Đừng Bỏ Sót Dị Vật Trong Vết Thương!

JASON W. WILSON, MD, MA AND CONSTANTINO DIAZ, MD

Vết thương chiếm ~ 5% của tất cả các lượt khám cấp cứu (ED). Những vết thương này có nguy cơ nhiễm bẩn cao và có dị vật. Các dị vật có khuynh hướng gây nhiễm trùng và có thể di chuyển và gây tổn thương cho các cấu trúc quan trọng gần đó. Điều cốt yếu là xác định dị vật và loại bỏ nó nếu có thể để cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Quan trọng là chăm sóc vết thương không đúng cách và thất bại trong việc xác định dị vật chiếm một số lượng kiện cáo pháp lý đáng kể đối với các bác sĩ cấp cứu (EP). Một đánh giá gần đây về tuyên bố sơ suất y tế khép kín đã chứng minh rằng dị vật và vết thương bị nhiễm bẩn có 11% đến 20% các vụ kiện thành công chống lại EP.

Các dị vật phổ biến nhất được tìm thấy trong các vết thương là thủy tinh, gỗ, xương, răng, đạn, kim loại, sỏi, vỏ, đá và nhựa. Mỗi loại dị vật có các thuộc tính ảnh hưởng đến khả năng phát hiện chúng bằng các xét nghiệm hình ảnh khác nhau. Thông thường, các dị vật được xác định là không thấu xạ (radiopaque) hoặc thấu xạ (radiolucent). Tuy nhiên, tài liệu gần đây đã chỉ ra rằng đây là những thuật ngữ tương đối và phụ thuộc vào chiều sâu của dị vật trong vết thương.

Các xét nghiệm hình ảnh được sử dụng để phát hiện các dị vật bao gồm XQ, siêu âm (US), chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI). Gần đây, MRI đã được chứng minh là có độ nhạy giảm trong việc phát hiện các dị vật do ảnh giả tạo ra bởi chất liệu của dị vật. Một chủ đề phổ biến trong các trường hợp bỏ sót dị vật bị khiếu kiện thành công là không có được hình ảnh chẩn đoán trong lần thăm khám ED ban đầu.

Cần chỉ định XQ ở bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ dị vật, đặc biệt là thủy tinh. Thủy tinh thường xuất hiện trên XQ. Hãy chắc chắn chỉ định XQ nhiều tư thế của vùng có vết thương. Khi đó, XQ có thể phát hiện một mảnh kính > 2 mm trên 99%. Hầu hết các kim loại, xương và một số loại nhựa (select plastic material) cũng có thể được phát hiện trên XR. Tuy nhiên, các mảnh nhôm mỏng có thể bị bỏ sót trên XQ vì các cấu trúc giải phẫu gần với các mô xung quanh. CT nên được xem xét khi nghi ngờ có dị vật nhưng không nhìn thấy trên XR. CT cũng nên được xem xét khi dị vật nằm sâu, gần với cấu trúc giải phẫu quan trọng, hoặc khi lên kế hoạch phẫu thuật để loại bỏ.

Siêu âm là một cách tiếp cận không xâm lấn và chi phí-hiệu quả tốt cho việc phát hiện và loại bỏ các dị vật. Thực tế, siêu âm rất nhạy trong việc xác định các mảnh gỗ lớn hơn 5 mm. Nếu bệnh nhân xuất hiện ngay sau khi bị thương, gỗ có thể xuất hiện với hình ảnh sáng và có hồi âm trên siêu âm. Nếu một bệnh nhân đến viện sau 24 giờ kể từ khi bị thương, thường nhìn thấy một vành giảm âm xung quanh mảnh gỗ. Dị vật thủy tinh và kim loại cũng có thể được phát hiện bằng siêu âm với một cấu trúc có hồi âm với nhiễu ảnh dội lại (everberation artifact). Sử dụng đầu dò linear tần số cao (10 Hz) theo một “mặt phẳng” định hướng để đạt được khả năng phát hiện dị vật cao nhất. Chỉ định lidocaine cục bộ cũng có thể tăng cường khả năng phát hiện dị vật. Ngoài ra, việc sử dụng một bồn nước (water bath) có thể cải thiện khả năng dẫn sóng âm và giúp xác định dị vật mô mềm.

Ở một số bệnh nhân, dị vật có thể bị nghi ngờ cao nhưng không thấy được trên hình ảnh hoặc nhìn trực tiếp vết thương. Ngoài ra, một dị vật có thể nằm ở một vị trí bấp bênh, nơi mà nguy của việc loại bỏ nó có thể lớn hơn lợi ích. Trong những trường hợp này, bệnh nhân nên được tư vấn về khả năng nhiễm trùng và được yêu cầu trở lại trong vòng 48 giờ để kiểm tra vết thương hoặc sớm hơn nếu có sốt, ban đỏ, chảy mủ và đau ngày càng trầm trọng. Trong khi thuốc kháng sinh không được kê cho những bệnh nhân có vết rách đơn giản, thì những bệnh nhân có dị vật bị giữ lại trong cơ thể có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn và có thể dùng kháng sinh dự phòng.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Một dị vật có thể dẫn đến kết cục xấu và tương ứng với nguy cơ pháp lý cao cho bác sĩ.
• XQ có nhiều tư thế nên được chỉ định khi lo ngại về dị vật.
• XQ dễ dàng xác định mảnh thủy tinh có kích thước > 2 mm.
• CT và siêu âm là các phương thức chẩn đoán hình ảnh bổ sung có thể được sử dụng để đánh giá sự hiện diện của dị vật.
• Kháng sinh dự phòng có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có dị vật khi không thể lấy dị vật ra được.