Đừng bao giờ lơ đãng những vấn đề cơ bản trong kiểm soát đường thở

Adam D. Niesen MD

Juraj bung MD, PhD

Đảm bảo đường thở là một nhiệm vụ quan trọng với bác sĩ gây mê, luôn có một kế hoạch dự phòng tại chỗ khi không kiểm soát được đường thở. Nói chung, các xử trí đường thở thường xảy ra trong phòng mổ. Trước khi làm bất kỳ việc gì, các bác sĩ gây mê phải đánh giá đường thở của bệnh nhân và tập trung vào yếu tố tiên lượng khó khăn khi kiểm soát đường thở để giảm tối thiểu stress và bất ngờ nếu đường thở không thể được bảo đảm thông qua các biện pháp can thiệp theo dự kiến ​​ban đầu. Thiếu sự chuẩn bị như vậy có thể có những hậu quả tai hại.

Các biến chứng thường gặp nhất của rút ống nội khí quản sớm là giảm thông khí, ngừng thở hoặc tắc nghẽn đường thở, thường kết hợp với thiếu oxy, tăng CO2. Ngưng thở ngay lập tức sau phẫu thuật hoặc giảm thông khí thường do tác động của thuốc gây mê và opioid, đảo ngược không hoàn toàn phong bế thần kinh cơ hoặc những mảnh mô thừa rơi vào miệng. Một số bệnh nhân có thể làm tăng độ nhạy cảm với thuốc gây mê (ví dụ người già, trẻ em, bệnh nhân bị ngưng thở khi ngủ). Tất cả điều này có thể ảnh hưởng sâu sắc tới đường thở. Ngưng thở sau rút ống hoặc giảm thông khí phế nang nói chung có thể được xử trí bằng thông khí áp lực dương với túi – mask. Tuy nhiên, nếu không đạt được hiệu quả thông khí rỏ ràng phải đặt lại ống hoặc mask thanh quản LMA

Trước khi rút ống nội khí quản, có thể giảm thiểu nguy cơ ngưng thở hoặc giảm thông khí phế nang bằng cách cho thở tự nhiên với dung tích và tần số hô hấp bình thường. Giảm liều gây mê đủ thấp để đảm bảo rằng bệnh nhân có thể làm theo các lệnh đơn giản (ví dụ mở mắt, ép tay, nâng đầu duy trì> 5 s). Với mỗi bệnh nhân, bác sĩ gây mê phải kiểm tra sự phục hồi sau dùng thuốc giãn cơ bằng cách theo dõi quá trình giật cơ của bệnh nhân, và các thuốc đối kháng với thuốc giãn cơ nên dùng tốt nhất trước khi kết thúc ca phẫu thuật để cho phép đủ thời gian để ức chế tối đa các pseudocholinesterase. Chúng tôi tin rằng tất cả các bệnh nhân đã dùng giãn cơ không khử cực trong khi phẫu thuật nên dùng thuốc có tác dụng đối kháng ngay cả khi máy TOF (đánh giá mức độ tồn dư thuốc giãn cơ) bình thường.

Một nguyên nhân có thể có của tắc nghẽn đường thở sau khi rút ống nội khí quản là co thắt thanh quản. Nguy cơ cao nhất đối với co thắt thanh quản xảy ra sau khi hít không khí vào, chỉ cần trước khi đặt nội khí quản, hoặc khi qua giai đoạn kích thích gây mê sau gây mê toàn thân. Một số bệnh nhân có nguy cơ cao hơn, chẳng hạn như trẻ em và những người có tiền sử hút thuốc, hen suyễn, viêm phế quản, giãn phế quản.. Ngoài ra, một số thuốc gây mê, như desflurane, có nhiều khả năng gây co thắt thanh quản. Nếu sử dụng mask thông gió tích cực áp lực dương với oxy 100% sẽ không thành công trong giải quyết co thắt thanh quản và duy trì ôxy hóa, dùng thuốc phong bế thần kinh cơ (giãn cơ) với succinylcholine mới có tác dụng.

Tắc ống nội khí quản do răng có thể xảy ra hầu như bất cứ lúc nào trong khi gây mê. Có thể do răng bệnh nhân lung lay sẵn, hoặc lúc phẫu thuật viên vô tình tì đè trên khuôn mặt của bệnh nhân, gây rụng răng. Cố gắng hít thở tự nhiên qua ống nội khí quản làm tắc hoặc gần làm tắc có thể gây phù phổi áp suất âm, đặc biệt ở bệnh nhân chơi thể thao (cơ bắp). Trong những tình huống này, thông gió tích cực áp lực dương có thể khó khăn hoặc không thể. Điều này có thể được khắc phục bằng cách tăng độ sâu của gây mê với thuốc tiêm tĩnh mạch hoặc dùng các thuốc giãn cơ (propofol, lidocain hay succinylcholine). Thông thường, sau khi bệnh nhân được gây mê, ống nội khí quản sẽ bị chùn lại và đường thở sẽ được thiết lập lại. Tuy nhiên, khi sử dụng ống nội khí quản có lò xo, có thể ít đàn hồi và ống có thể vẫn còn một phần gây tắc, đòi hỏi phải rút ống nội khí quản khẩn cấp và đặt ống mới. Tình trạng này tốt nhất có thể tránh bằng cách đặt một dụng cụ “cấm cắn” bằng nhựa cứng, ngay sau khi đặt nội khí quản (đặc biệt là nếu không dùng thuốc giãn cơ). Ngoài ra, dùng khối cắn mềm có thể được làm từ miếng gạc cuộn chặt được đặt giữa các răng hàm.

Bác sĩ gây mê phải thận trọng đặc biệt khi ống nội khí quản 2 nòng được thay đổi thành ống 1 nòng. Các bác sĩ gây mê nên tránh nhu cầu trao đổi ống vì nó có thể gây rủi ro ở một số bệnh nhân, chẳng hạn như những người tiên lượng ban đầu có khó khăn khi đặt nội khí quản

Có béo phì không?

Có thể khó khăn để thông khí bằng mask trong trường hợp đặt ống không thành công (râu, béo phì, biến dạng khuôn mặt, mất răng)

Đường thở có thể tổn thương do hậu quả của phẫu thuật miệng vừa thực hiện hoặc phù nề do quá tải dịch

Đối với những bệnh nhân này có thể chọn giải pháp an toàn hơn là giữ cho ống nội khí quản 2 nòng tại chỗ. Ngoài ra, các bác sĩ gây mê có thể kéo nòng ở phế quản vào khí quản (sau khi xì hơi đúng cả cuff phế quản và khí quản). Sau khi tái định vị như vậy, chỉ có cuff khí quản nên được bơm. Một phương pháp khác là sử dụng ống 1 nòng từ đầu và sử dụng chặn phế quản để thực hiện thông khí một phổi khi cần thiết.

Mặc dù hiện nay hiếm, nhưng nên đặc biệt thận trọng trước khi rút nội khí quản ở bệnh nhân đã phẫu thuật răng miệng. Đối với những bệnh nhân này, cần chuẩn bị sẵn sàng dụng cụ cắt chỉ để tạo điều kiện đi vào vùng hầu họng trong trường hợp khẩn cấp. Để tránh tình trạng khẩn cấp tắc nghẽn đường thở, những bệnh nhân này nên để hoàn toàn tỉnh táo và đáp ứng thích hợp với các lệnh trước khi rút ống nội khí quản. Tất cả các biện pháp phòng ngừa cần được thực hiện để giảm hoặc loại bỏ khả năng buồn nôn và nôn sau mổ, bao gồm việc đặt sonde dạ dày và hút dịch dạ dày, thuốc chống nôn và sử dụng một số kỹ thuật gây mê tĩnh mạch.

Các tình huống được mô tả ở trên minh họa rõ sự cần thiết phải luôn luôn có một kế hoạch dự phòng trong tâm trí tại thời điểm rút ống nội khí quản. Cần thiết là luôn luôn phải có sẵn

nguồn oxy 100% và mask

hệ thống hút đường miệng

Soi thanh quản có kích thước khác nhau, ống nội khí quản, nòng nhỏ đặt ống nội khí quản và thiết bị thay thế đường hô hấp (ví dụ LMA)

canul đường miệng và mũi họng

thuốc cảm ứng diisopropylpheno  như propofol (Diprivan), đặc biệt là succinylcholine

Sau khi đặt nội khí quản ở mỗi bệnh nhân, điều rất quan trọng là đảm bảo ống nội khí quản ở độ dài thích hợp. Ngoài ra, ống nội khí quản cần được bảo đảm bằng tay (bảo vệ) bất kỳ lúc nào thay đổi vị trí của bệnh nhân, cũng như trong quá trình nội soi. Các ống nội khí quản nên ngắt kết nối với máy thở khi vận chuyển bệnh nhân khỏi bàn mổ. Sự thận trọng này nên làm vì áp lực đường thở có thể gây tụt ống nội khí quản. Vị trí ống nội khí quản cũng cần được kiểm tra liên tục trong suốt quá trình phẫu thuật.

Mặc dù các khuyến nghị trên có thể giảm nguy cơ, nhưng rủi ro đường thở vẫn có thể xảy ra. Trong tình huống khẩn cấp này, các thành viên của kíp mổ phải ra y lệnh rõ ràng (dừng phẫu thuật, ưu tiên lấy lại quyền kiểm soát đường thở) và bác sĩ gây mê phải có những hành động quyết định.

Trong hồi sức cấp cứu có thể xuất hiện nhiều tình huống khó khăn, thường ở các khu vực không quen thuộc với các bác sĩ gây mê hoặc không được trang bị như phòng mổ. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của đầu vào bác sĩ gây mê khi cần kiểm soát đường thở cấp cứu. Ngoài các dụng cụ truyền thống như mask, canul miệng / mũi họng, soi thanh quản, nhiều kiểu và kích cỡ, ống nội khí quản kích thước phù hợp và đặt nội khí quản nòng nhỏ, cũng nên gồm các thiết bị đường hô hấp thay thế (ví dụ, LMA, Đặt nội khí quản LMA, soi phế quản sợi phát quang, ống Bullard, bộ mở sụn nhẫn và máy thở qua khí quản). Trong những tình huống nhất định, chẳng hạn như đang chảy máu đường hô hấp trên, phải hút máu ngay và nên nhờ phẫu thuật viên giúp trong trường hợp mở khí quản cấp.

Thiếu chuẩn bị có thể có hậu quả tai hại khi rút ống bệnh nhân.

Các biến chứng thường gặp nhất của rút ống nội khí quản sớm là giảm thông khí, ngừng thở hoặc tắc nghẽn đường thở. Ngưng thở ngay sau phẫu thuật hoặc giảm thông khí thường gây ra do thuốc gây mê và opioid tác động, đảo ngược không hoàn toàn tác dụng phong bế thần kinh cơ hoặc do mô trong miệng.

Nên đề phòng trạng thái co thắt thanh quản. Cần sẵn sàng thông khí tích cực áp lực dương với mask, hoặc nếu không thành công chuyển dùng succinylcholine.

Hãy tiên lượng các rủi ro liên quan đến việc thay đổi ống nội khí quản 2 nòng với ống 1 nòng. – – Đừng rút ống mà không có chuẩn bị để đặt lại ống nếu cần