Đột Quỵ Nhồi Máu Tuần Hoàn Não Sau: Nếu Không Nghĩ Tới Nó,Bạn Sẽ Bỏ Sót Chẩn Đoán

CRAIG TORRES-NESS, MD, MPH

Bạn bước vào phòng khám với 1 bệnh nhân phàn nàn về tình trạng buồn nôn, nôn và thỉnh thoảng có cảm giác choáng váng khi đang tản bộ.Triệu chứng choáng váng kia thì lại không xuất hiện khi bạn khám bệnh nhân mà được ghi nhận lại từ điều dưỡng viên. Bạn thực hiện đánh giá bệnh nhân này 1 cách triệt để,bao gồm cả việc đưa ra 1 danh sách chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân của tình trạng buồn nôn, nôn, và thăm khám bụng cho kết quả bình thường, trước đó bệnh nhân có ăn 1 chút bánh và uống nước, khám chất thải tiết cho thấy phân màu nâu. Bạn loại trừ được nguyên nhân ảnh hưởng tới vùng bụng mà bệnh nhân cần phải phẫu thuật, cho rằng đây là viêm dạ dày ruột do virus và sau đó bạn sắp xếp cho bệnh nhân thủ tục để xuất viện. Khi bệnh nhân rời phòng cấp cứu thì bạn chú ý thấy bệnh nhân đi lại khó khăn.Vậy chẩn đoán của bạn đã thực sự chính xác? Bạn đã loại trừ tất cả các nguyên nhân mà bệnh nhân phải cấp cứu? Nếu bạn không nghĩ tới 1 tình trạng đột quỵ tuần hoàn não sau đang diễn biến thì bạn thực sự có thể mất bệnh nhân này. Cũng như rất nhiều lần trước đó, bạn thực sự không thể chẩn đoán được nếu như bệnh lý này không nằm trong danh sách chẩn đoán phân biệt của bạn.

Đột quỵ nhồi máu được định nghĩa là sự tắc nghẽn động mạch não cấp tính, hậu quả làm giảm lượng máu đến nuôi dưỡng vùng động mạch chi phối. Khi dòng máu đến mô não bằng con số 0 thì tổn thương vĩnh viễn nhu mô não có thể xảy ra vẻn vẹn trong khoảng 4 tới 10 phút. Một lượng lớn những bệnh nhân đột quỵ đều có nguyên nhân từ động mạch cảnh trong và các nhánh của chúng. Tùy thuộc vào vị trí động mạch tổn thương cũng như thời gian tắc nghẽn mà bệnh nhân có những triệu chứng khác nhau: yếu nửa người, liệt mặt và thất ngôn. Những công cụ hỗ trợ ví dụ như thang điểm đột quỵ NIH có thể được sử dụng để giúp nhận dạng bệnh lý mạch máu này. Mặc dù hầu hết đột quỵ nhồi máu xảy ra ở tuần hoàn não trước, chỉ có 10 tới 20% là ở tuần hoàn não sau và triệu chứng thì không khác quá nhiều so với đọt quỵ tuần hoàn não trước. Tắc nghẽn cấp tính động mạch thuộc tuần hoàn não sau, thuộc hệ thống động mạch đốt sống thân nền từ vùng ngang tương đương động mạch dưới đòn trở lên thường có triệu chứng không điển hình và rất ít khi có 1 triệu chứng duy nhất. Kết quả là, đột quỵ tiến triển ở vùng tuần hoàn não sau rất khó để chẩn đoán nếu không đủ kinh nghiệm. Cái giá phải trả cho những chẩn đoán sai lầm này thực sự là 1 thảm họa đối với bệnh nhân. Phù não do đột quỵ não ở vùng não sau có thể tiến triển rất nhanh tới biến chứng não úng thủy, thoát vị não và tử vong. 

Nguy cơ đột quỵ tăng theo tuổi, giới nam, bệnh lý xơ cứng động mạch, rung nhĩ, hút thuốc lá và nghiện đồ uống có cồn. Hơn nữa, dựa trên nghiên cứu về độ tuổi của dân số ở Mỹ thì dự kiến tình trạng đột quỵ nhồi máu sẽ tăng mạnh trong 15 năm tới. Nên điều quan trọng là chúng ta phải thận trọng trong việc đánh giá bệnh nhân với những yếu tố nguy cơ này và nhận ra những triệu chứng không giống với 1 bệnh cảnh đột quỵ kinh điển.Triệu chứng của tình trạng đột quỵ tuần hoàn não sau bao gồm chóng mặt, mất thăng bằng, mất cảm giác hoặc vận động 1 bên người, nhìn đôi, buồn nôn, nôn và đau đầu.Triệu chứng tủy như khó nuốt, khó phát âm và rối loạn vận ngôn có thể xảy ra với cả 2 tình trạng tắc động mạch đốt sống hoặc thân nền.1 nghiên cứu cho thấy triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân đột quỵ tuần hoàn não sau đó là buồn nôn, nôn và thất điều vận động trục thân. Nên ghi nhớ vì 3 triệu chứng này đều không có ở thang điểm đột quỵ NIH!

Một bệnh nhân với các yếu tố nguy cơ và các triệu chứng đã liệt kê trên đây cần được thăm khám thần kinh toàn diện trong đó quan trọng nhất là khám các đôi dây thần kinh sọ. Hơn nữa ngoài việc đánh giá thường quy các tổn thương về hệ vận động và cảm giác, tất cả những bệnh nhân này đều phải được kiểm tra bằng các nghiệm pháp đặc biệt để đánh giá thất điều vận động chi thể và rối loạn chức năng tiểu não. Đánh giá thất điều vận động gồm các tình trạng quá tầm vận động (nghiệm pháp ngón tay trỏ mũi hoặc nghiệm pháp gót gối) và rối loạn liên động (nghiệm pháp sấp ngửa bàn tay liên tục). Một điều quan trọng mà lại thường bị bỏ quên đấy là khám thần kinh để đánh giá thất điều vận động trục thân. Minh chứng điều này bằng cách tìm bằng chứng bệnh nhân có những bước đi rộng hơn hoặc không đều. Khám mắt để phát hiện rung giật nhãn cầu, thị trường cùng bên cũng như đối bên để phát hiện tình trạng bán manh đồng danh. Ở bệnh nhân với triệu chứng chóng mặt đơn thuần thì việc thăm khám HIT (head impulse test),rung giật nhãn cầu ngang hay dọc và test đối xứng (test of skew) ở mắt, 1 nhà lâm sàng có kinh nghiệm có thể cho kết quả với độ nhạy và độ đặc hiểu 95% rằng bệnh nhân này có đột quỵ vùng tuần hoàn não sau hay không. Tất cả những nghiệm pháp này được đúc kết bằng cụm từ HINTS (xem chương 185)

Bệnh nhân đột quỵ tuần hoàn não sau thường khó phát hiện hơn đột quỵ tuần hoàn não trước và dẫn đến những chậm trễ trong công tác điều trị. Điều này xảy ra ở cả những bác sĩ chuyên khoa thần kinh và khi đã phát hiện ra thì bệnh nhân sẽ được điều trị bằng liệu pháp tiêu sợi huyết. Nên điều quan trọng là bệnh nhân mặc dù có triệu chứng khá mơ hồ nhưng nếu có những nguy cơ rõ ràng của bệnh lý này thì cần bác sĩ phải đánh giá toàn diện. Thăm khám toàn bộ về thần kinh, đặc biệt chú ý đến dây thần kinh sọ, test đánh giá thất điều chi thể, rối loạn dáng đi và bài kiểm tra HINTS có thể giúp định hướng chẩn đoán. Còn về phần trường hợp lâm sàng ở trên, bác sĩ đã làm rất tốt công việc của mình để cho bệnh nhân vào điều trị thay vì xuất viện.Và nhớ đừng bao giờ quên những thông tin từ điều dưỡng nhé!

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Cần lưu ý các yếu tố nguy cơ của đột quỵ và thực hiện thăm khám thần kinh toàn diện đối với các bệnh nhân này,hãy luôn nhớ rằng khoảng 20% những bệnh nhân đột quỵ có nguồn gốc từ tuần hoàn não sau.
• Buồn nôn, nôn và dấu hiệu thần kinh khu trú tinh vi là những dấu hiệu cần lưu ý liên quan đến đột quỵ tuần hoàn não sau.
• Việc thăm khám bao gồm kiểm tra thần kinh toàn diện, lưu ý đến các tổn thương gây quá tầm,mất liên động và rối loạn dáng đi.