Digoxin: Cũ Nhưng Được Ưa Thích

DANIEL B. SAVAGE, MD, MPH

Digoxin là một glycoside được sử dụng để điều trị suy tim và rối loạn nhịp trên thất như là rung/cuồng nhĩ. Mặc dù loại thuốc này ít khi được kê, cửa sổ điều trị hẹp khiến cho bệnh nhân rất dễ bị cả ngộ độc cấp và mãn tính. 

Digoxin hoạt động thông qua ức chế kênh Na/K ATPase ⇒ tăng nồng độ natri nội nào ⇒ tăng cường dòng chảy calci qua bơm Na/Ca ⇒ tăng sức co cơ bóp cơ tim – điều này rất có ích trong suy tim!. Digoxin cũng ức chế sự dẫn truyền qua nút AV, tăng thời kỳ trơ và giảm tần số thất nhanh do các rối loạn nhịp nhanh. 

Do cơ chế hoạt động của nó, biểu hiện lâm sàng chủ yếu của ngộ độc digoxin là ​rối loạn nhịp tim , theo sau đó là ​rối loạn điện giải  (​tăng kali máu​ trong trường hợp  ngộ độc cấp,  và ​hạ kali  trong ​ngộ độc mãn ), rối loạn tiêu hóa ( buồn nôn, nôn mửa, đau bụng), và rối loạn chức năng thần kinh (lú lẫn/yếu cơ). Ngộ độc tim cấp có biểu hiện trên ECG đa dạng, nhưng thường gặp nhất là nhịp chậm, sóng T dẹt/đảo ngược, đoạn QT ngắn, ST chuyển đạo bên chênh xuống, và ST chênh lõm đáy chén. Nhịp nhanh thất 2 chiều (Bidirectional ventricular tachycardia) mặc dù không phải là biểu hiện đặc trưng nhưng cũng nên nghi ngờ do ngộ độc digoxin cho đến khi ta chứng minh là không phải. 

Nhiều yếu tố có thể làm tăng nồng độ digoxin trong huyết thanh dẫn đến ngộ độc digoxin.  Suy thận  làm giảm thanh thải digoxin. Giảm thể tích máu​ làm tăng nồng độ của digoxin trong huyết thanh.Thêm vào đó, hạ magie máu, hạ kali máu, tăng calci máu làm ​tăng tính nhạy cảm của cơ tim với tác dụng của digoxin . Hạ magie máu có thể làm tăng sự thu nhận digoxin của cơ tim – cho nên cần nhớ rằng, cần phải đảm bảo nồng độ magie huyết thanh trong giới hạn bình thường trong trường hợp quá liều digoxin. 

Chẩn đoán ngộ độc digoxin không nên dựa vào nồng độ digoxin huyết thanh, mà chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng, ECG, tiền sử. Nồng độ digoxin huyết thanh không phải lúc nào cũng tương quan với tình trạng ngộ độc trên lâm sàng, nhưng có thể dùng nó để quyết định liều thuốc giải độc. Trong trường hợp  ngộ độc cấp , nồng độ digoxin nên được định lượng ngay khi vào khoa cấp cứu và làm lại 6 giờ sau khi ngộ độc (để nồng độ huyết thanh đạt trạng thái cân bằng). Bệnh nhân vào khoa cấp cứu trong vòng 1 đến 2 giờ ngộ độc cấp nên được cho dùng than hoạt.  Mặc dù vậy, phương pháp điều trị chuẩn cho ngộ độc digoxin vẫn là  digiFab (digoxin immune Fab)​.

DigiFab nên được cho dung ở bất kỳ trường hợp nào ngộ độc digoxin mà có: 

• 1. Rối loạn nhịp tim không ổn định
• 2. Tăng kali máu
• 3. Giảm tưới máu dẫn đến tổn thương cơ quan đích.
• 4. Ngộ độc cấp > 10 mg ở người trưởng thành và > 4 mg ở trẻ em.

Trong trường hợp ngộ độc digoxin cấp,  tăng kali máu​ thường gặp. Là một nhân viên cấp cứu, ưu tiên điều trị đầu tiên của chúng ta đối với tăng kali máu là calcium gluconate, insulin, glucose, đồng vận beta 2 hít. Mặc dù vậy, với tăng kali máu thứ phát sau ngộ độc digoxin, phương pháp điều trị ưu tiên vẫn là  digiFab​, nó giúp phục hồi bơm Na/K ATPase và đẩy kali vào trong tế bào. Điều trị tích cực trình trạng tăng kali máu với insulin/glucose phối hợp với digiFab có thể làm dịch chuyển một lượng lớn kali vào trong tế bào ⇒ hạ kali máu đáng kể. 

Ở bệnh nhân  ngộ độc digoxin mà có hạ kali máu nền (thường thấy trong ngộ độc mãn), cần  bù cả kali và magie khi sử dụng digiFab để tránh hạ thêm kali máu.

DigiFab gắn với digoxin để tạo phức hợp trơ ⇒ digoxin không thể gắn vào các vị trí trên tế bào ⇒ mất tác dụng. Nhiều bệnh viện, xét nghiệm đo nồng độ digoxin huyết thanh bao gồm cả định lượng cả dạng tự do lẫn dạng bất hoạt gắn vào digiFab, do đó, nên nhớ rằng sau khi dùng digiFab, nồng độ digoxin không còn thể hiện chính xác nồng độ digoxin hoạt động trong cơ thể và không được dùng để hướng dẫn điều trị nữa.

Cửa sổ điều trị của digoxin hẹp nên bệnh nhân rất dễ bị ngộ độc digoxin cả cấp và mãn tính. Là một nhân viên cấp cứu, quan trọng là phải lưu tâm đặc biệt đến nồng độ các chất điện giải trong huyết thanh khi điều trị ngộ độc digoxin.  ​Hạ magie máu  có thể tăng thu nhận digoxin của tim, hạ kali máu có thể xảy ra nhanh chóng khi dùng digiFab. Thêm vào đó, cần nhớ phải tránh phụ thuộc vào nồng độ digoxin sau dùng digiFab vì nó không đáng tin. Khi nghi ngờ, bạn cần phải liên lạc với trung tâm chống độc địa phương để yêu cầu hội chẩn khẩn. 

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Cửa sổ điều trị  của digoxin  rất hẹp, do đó rất dễ bị cả ngộ độc digoxin cấp và mãn tính. Suy thận  làm giảm độ thanh thải digoxin và do đó làm tăng nồng độ của nó trong huyết thanh.
• 2. Nồng độ digoxin không thường xuyên tương quan với bệnh cảnh lâm sàng. Bệnh nhân có thể không triệu chứng với nồng độ huyết thanh tăng cao trong ngộ độc cấp và sẽ chỉ có triệu chứng khi thuốc đạt trạng thái cân bằng trong tế bào.
• 3. Hạ magie máu có thể tăng thu nạp digoxin của cơ tim. Hãy chắc chắn rằng nồng độ magie được tối ưu hóa trong trường hợp ngộ độc digoxin.
• 4. Sau khi dùng digiFab, nồng độ digoxin không còn chính xác. Vậy nên hãy sử dụng bệnh cảnh lâm sàng để quyết định xem có cần thêm digiFab không.
• 5. DigiFab phục hồi kênh Na/K ATPase, làm tăng đẩy kali vào trong tế bào. Hãy cẩn thận hạ kali máu trong khi điều trị.