“Đau” Trong Viêm Tụy Mạn

DELPHINE J. HUANG, MD, MS

 Viêm tụy mạn xảy ra khi có sự phá hủy tuyến tụy không hồi phục và tăng dần. Bệnh nhân thường có đau bụng mạn với các cơn đau đòi hỏi liều cao thuốc giảm đau. Do mất chức năng tụy, bệnh nhân có thể có chứng ỉa phân mỡ, hấp thu kém, sụt cân, chán ăn, buồn nôn, nôn và tiểu đường.

Sự chuyển tiếp từ viêm tụy cấp sang viêm tụy mạn có thể không rõ ràng và khó nhận thấy. Hơn nữa, bức tranh lâm sàng của viêm tụy mạn có thể thay đổi nhiều. Các bác sĩ lâm sàng thường cảm thấy mâu thuẫn về việc thăm khám chi tiết bởi nhiều bệnh nhân thường vào khoa cấp cứu (ED) và có thể lạm dụng opioid. Dù sao, điều quan trọng là đánh giá cơn đau của bệnh nhân, cũng như các biến chứng của viêm tụy mạn.

Ở một bệnh nhân viêm tụy cấp, lipase thường sẽ tăng lên. Mức lipase có thể bình thường khi bệnh tiến triển. Trong viêm tụy mạn, các bác sĩ lâm sàng có thể yên tâm một cách sai lầm khi thấy lipase bình thường, mặc dù chức năng tụy suy giảm nặng. Hơn nữa, những bệnh nhân không dùng bất kỳ chút rượu nào và có viêm tụy mạn nên được kiểm tra sàng lọc sỏi túi mật và các bệnh lý về rối loạn chuyển hóa, tự miễn, và các nguyên nhân di truyền khác. Để xác nhận chẩn đoán ở những bệnh nhân có biểu hiện đáng nghi ngờ, CT hoặc MRI ổ bụng có thể được dùng để có hình ảnh tụy. Ở một số trường hợp, bệnh nhân có thể cần siêu âm nội soi (EUS) hoặc chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP), đặc biệt là những trường hợp bệnh nhẹ hoặc đến sớm. Một khi đã xác định chẩn đoán, không nhất thiết phải lặp lại các chẩn đoán hình ảnh

Mặc dù có thể dễ dàng bỏ sót bệnh nhan viêm tụy mạn, điều quan trọng là cân nhắc liệu biến chứng của bệnh có thể góp phần thêm vào tình trạng cấp tính của bệnh nhân hay không. Ví dụ, có bất kỳ triệu chứng nào mới, chẳng hạn thay đổi tính chất của cơn đau? Có sốt không? Bệnh nhân có nôn nhiều, hoặc không thể ăn hay uống? Hẹp ống tụy, nang giả tụy, sỏi tụy, và rò tụy thường gặp ở những bệnh nhân này. Dịch và hoại tử tụy có thể tiến triển thành nhiễm khuẩn hoặc áp xe cần phải dùng kháng sinh hoặc dẫn lưu. Tiểu đường, thứ phát do mất các tế bào tụy, có thể biểu hiện trong giai đoạn sau của bệnh. Những bệnh nhân này có thể tiến triển bệnh lý thần kinh và bệnh lý võng mạc tuy có hiếm hơn, có thể nhiễm toan do tiểu đường. Cuối cùng, nguy cơ ung thư tụy cao hơn nhiều ở nhóm bệnh nhân này, đặc biệt là ở những bệnh nhân viêm tụy di truyền.^1–3

Xử trí tại khoa cấp cứu đối với cơn đau do viêm tụy có thể rất khó trong lựa chọn điều trị. Trong khi nguyên nhân của đau vẫn chưa được hiểu rõ, rất có thể do viêm mạn, thay đổi cảm thụ đau, và thiếu máu cục bộ mô.¹ Acetaminophen được cân nhắc là liệu pháp đầu tiên, nhưng vào lúc những bệnh nhân này đến khoa cấp cứu, họ có thể đau hơn đòi hỏi phải dùng các thuốc opiod. Có thể dùng các thuốc khác trong điều trị ngoại trú như thuốc chống trầm cảm, gabapentin cũng được chứng minh là có hiệu quả. Gần đây, một số nghiên cứu cho thấy giảm đau tốt ở bệnh nhân viêm tuy mạn với ketamin uống

Tư vấn đặc biệt quan trọng. Mặc dù không đảo ngược được, cai rượu đã được chứng minh là làm chậm hoặc ngăn chặn tiến triển của bệnh, có thể cải thiện cơn đau mạn tính.³ Hút thuốc lá cũng là yếu tố nguy cơ lớn và góp phần vào sự biểu hiện của viêm tụy mạn. Bệnh nhân cũng có thể giảm cơn đau của mình bằng cách ăn các bữa ăn nhỏ, chế độ ăn ít mỡ; dùng thuốc ức chế bơm proton; và bổ sung chế độ ăn các enzym tụy và vi chất dinh dưỡng để cải thiện ăn uống.

Ở những bệnh nhân đau khó điều trị, có thể cân nhắc dùng thuốc ức chế thần kinh, nội soi, hoặc phẫu thuật. Giảm áp ống tụy, tán sỏi, cắt bỏ cơ thắt, hoặc cắt một phần tụy đều có thể có vai trò để cải thiện việc kiểm soát đau ở những trường hợp này. Ghép tế bào đảo tụy cũng đã được chứng minh hiệu quả. Cuối cùng, liệu pháp corticosteroid cho những người bệnh tự miễn có thể giúp giảm đau khá tốt.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Nồng độ Lipase có thể bình thường, bất kể chức năng tụy cạn kiệt.
• Nhớ đánh giá các biến chứng ở bệnh nhân nếu cơn đau không thể kiểm soát được. Bao gồm nang giả tụy, hoại tử, hẹp ống tụy và áp xe.
• Nếu không kiểm soát được cơn đau, cân nhắc mời hội chẩn bác sĩ tiêu hóa, ngoại khoa hoặc chuyên gia kiểm soát đau.