Đảo Ngược Tác Dụng Thuốc Kháng Đông Mới Và Thuốc Kháng Kết Tập Tiểu Cầu

DHARA P. AMIN, MD

Trong những năm gần đây, thuốc kháng đông đường uống mới (NOAC) và thuốc kháng kết tập tiểu cầu đã được chấp thuận và đang được chỉ định với tần suất ngày càng gia tăng. Với việc sử dụng ngày càng nhiều, các loại thuốc này tạo ra những thách thức mới đối với việc quản lý cấp cứu các bệnh nhân xuất huyết. Những hiểu biết về tên thuốc, cơ chế tác động, và, quan trọng nhất, việc quản lý các biến chứng và các phương pháp đảo ngược có thể là rất quan trọng đối với các bác sĩ tại Khoa Cấp cứu (ED).

Nhiều thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu được phân loại dựa trên cơ chế tác động. Argatroban, biivalirudin và lepirudin đều là các chất ức chế thrombin trực tiếp đường tĩnh mạch (Direct thrombin inhibitors – DTIs) và có thời gian bán huỷ ngắn từ 25 đến 80 phút. Những loại thuốc này thường không được sử dụng đầu tiên tại ED, và do đó các biến chứng hiếm gặp. Xử trí cấp cứu các biến chứng xuất huyết chủ yếu là hỗ trợ và bắt đầu ngưng điều trị, truyền hồng cầu và truyền huyết tương tươi đông lạnh (FFP) khi cần thiết. Không có chất đặc hiệu nào sẵn có để đảo ngược tác dụng của các loại thuốc này. Dabigatran là một DTI đường uống tác dụng nhanh nhưng kém hấp thu bởi đường tiêu hoá. Nếu bệnh nhân cần đảo ngược trong vòng 2 đến 3 giờ sau khi uống, than hoạt tính nên được sử dụng vì thuốc ưa chất béo và than nên tránh hấp thu. Lọc máu có hiệu quả trong việc loại bỏ khoảng 60% thuốc. Một số nghiên cứu trên động vật và người đã chỉ ra rằng tác dụng của dabigatran có thể đảo ngược với phức hợp prothrombin hoạt hoá đậm đặc (activated prothrombin complex concentrate – aPCC), mặc dù điều này hiện nay là sử dụng thuốc ngoài hướng dẫn. aPCC chứa các yếu tố phụ thuộc vitamin K II, VII, IX, và X ở dạng hoạt hoá một phần. Idarucizumab đã được U.S. Food and Drug Administration (FDA) chấp thuận cho việc đảo ngược tác dụng của dabigatran trong điều kiện cấp cứu hoặc đe dọa đến tính mạng. Tuy nhiên, cần phải nghiên cứu thêm để xác định thời gian đảo ngược và ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân.

Apixaban, rivaroxaban và fondaparinux là các chất ức chế trực tiếp yếu tố Xa và không có chất đảo ngược đặc hiệu; điều trị chỉ là hỗ trợ. Hơn nữa, lọc máu không hiệu quả đối với các thuốc này do khả năng liên kết protein huyết tương cao. Phức hợp prothrombin đậm đặc (PCC) và aPCCC đã được chứng minh có thể đảo ngược tác dụng kháng đông của apixaban và rivaroxaban trong một số nghiên cứu trên động vật và người, mặc dù hiện nay vẫn là sử dụng ngoài hướng dẫn. Không có vai trò gì của vitamin K trong việc đảo ngược tác dụng của bất kỳ NOAC nào.

Các thuốc kháng kết tập tiểu cầu ở Hoa Kỳ có chức năng kháng tiểu cầu không đảo ngược được bao gồm aspirin, clopidogrel, prasugrel và ticagrelor. Thời gian ức chế tiểu cầu không phụ thuộc vào thời gian bán hủy của thuốc, có thể kéo dài từ 5 đến 7 ngày. Không có chất đảo ngược đặc hiệu đối với thuốc kháng kết tập tiểu cầu. Quản lý các biến chứng xuất huyết liên quan đến thuốc kháng kết tập tiểu cầu bao gồm ngưng thuốc. Ngưng thuốc do xuất huyết phải cân nhắc nguy cơ huyết khối động mạch của bệnh nhân. Truyền tiểu cầu có thể được xem xét như là biện pháp bổ sung cho xuất huyết trầm trọng hoặc dự phòng trước khi phẫu thuật cấp cứu, nhưng lại có thể gây nguy cơ huyết khối. Một chất đảo ngược hỗ trợ khác là desmopressin (DDAVP), mặc dù nó cũng có thể dẫn đến co thắt động mạch.

Việc sử dụng NOACs và các thuốc kháng kết tập tiểu cầu mới trong điều trị rung nhĩ, huyết khối tĩnh mạch sâu, bệnh mạch vành và đột quỵ ngày càng gia tăng mặc dù vẫn chưa có chất đảo ngược đặc hiệu cho hầu hết các loại thuốc mới này. Lợi thế so với liệu pháp warfarin truyền thống là khởi phát tác dụng nhanh, ít tương tác thuốc và các loại thực phẩm, không cần xét nhiệm theo dõi thường xuyên và tỉ lệ gần tương đương trong phòng ngừa đột quỵ và nghẽn mạch huyết khối. Tỉ lệ xuất huyết tương tự nhau, mặc dù có thể có nhiều nguy hiểm hơn do kinh nghiệm hạn chế trong việc điều trị các biến chứng xuất huyết.

Không có các chất đảo ngược đặc hiệu, cách tiếp cận xuất huyết ở những bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông là trở lại với những điều căn bản. Ngừng thuốc, đè ép ở vị trí chảy máu, và truyền dịch/máu là các chiến lược đơn giản mà lại có hiệu quả. Lọc máu chỉ có tác dụng đối với dabigatran, nhưng aPCCC và PCC có vai trò đối với các thuốc khác. May mắn thay, có những chất đảo ngược đặc hiệu đang được nghiên cứu có thể tạo nên biến chuyển lớn trong việc quản lý các biến chứng xuất huyết ở bệnh nhân sử dụng NOACs và các thuốc kháng kết tập tiểu cầu.

KEY POINTS 

• Việc điều trị ban đầu xuất huyết đe dọa tính mạng ở bệnh nhân dùng NOACs và thuốc kháng kết tập tiểu cầu bao gồm ngưng dùng thuốc, đè ép tại chỗ chảy máu nếu có thể, truyền hồng cầu để điều trị tình trạng thiếu máu hiện tại hoặc tiềm ẩn, truyền tiểu cầu và huyết tương thích hợp.
• Idarucizumab được FDA chấp thuận cho việc đảo ngược tác dụng của dabigatran trong điều kiện cấp cứu hoặc đe dọa tính mạng. Không có loại thuốc nào khác có chất đảo ngược đặc hiệu.
• Có thể có vai trò của aPCC và PCC trong việc quản lý bệnh nhân xuất huyết sử dụng các chất ức chế trực tiếp yếu tố Xa (apixaban, rivaroxaban, và fondaparinux).