Cứu Sống Chi! Tổn Thương Mạch Máu Trong Chấn Thương Xuyên Nghiêm Trọng

TAYLOR MCCORMICK, MD

Tổn thương nghiêm trọng có thể bị bỏ qua trong quá trình hồi sức bệnh nhân đa chấn thương (chấn thương đầu, cổ, ngực và bụng đáng kể). Có tỷ lệ mắc và tử vong đáng kể với tổn thương ở các chi. Khả năng này tồn tại ở một bệnh nhân có nhiều vết thương do đạn bắn và cũng có thể với một vết đâm đơn độc. Các tổn thương mạch máu ở chi đe dọa tính mạng phải được nhận biết, tiến hành cầm máu và xác định các tổn thương động mạch khó phát hiện (có thể dẫn đến biến chứng thuyên tắc mạch). Nhận biết và ưu tiên quản lý trong chấn thương xuyên nghiêm trọng được nêu bật dưới đây.

TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGHIÊM TRỌNG CÓ THỂ KHÓ PHÁT HIỆN

Các tổn thương mạch máu có thể là tắc, tắc một phần, hoặc có thể chồng lấp, chuyển đổi giữa tắc hoàn toàn và một phần, huyết khối cấp hoặc muộn, co thắt động mạch có thể đảo ngược, hình thành rò động – tĩnh mạch, giả phình và dải nội mạc với hình thành huyết khối sau đó. Tổn thương thường có thể dự đoán được trong các vết thương đâm, và các cấu trúc có nguy cơ có thể được dự đoán tùy thuộc vào đường đi của hung khí. Ngược lại, tổn thương từ vết thương do đạn bắn là ít có khả năng dự đoán được do lực tác động ở tốc độ cao.

ƯU TIÊN KIỂM SOÁT XUẤT HUYẾT

Cầm máu là tối quan trọng và đạt được tốt nhất bằng áp lực trực tiếp. Có thể dùng Tourniquet khi ép trực tiếp không thành công hoặc trong trường hợp thiếu nguồn lực. Tỷ lệ biến chứng thấp khi dùng tourniquet một cách chính xác và đảm bảo sự cầm máu thiết yếu trong quá trình chuyển bệnh nhân đến bệnh viện hoặc trong khi chờ các quyết định điều trị dứt khoát.

DẤU HIỆU NẶNG TRONG TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU ĐÒI HỎI PHẪU THUẬT THÁM SÁT

Phẫu thuật thám sát trong <6 giờ sau chấn thương tối ưu hóa khả năng cứu sống chi ở những bệnh nhân có “dấu hiệu nặng” của tổn thương mạch máu (xem Bảng 261.1). Hơn 90% bệnh nhân có dấu hiệu nặng sẽ có tổn thương động mạch đáng kể cần được sửa chữa. Chụp mạch trong phẫu thuật hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) tiền phẫu có thể phù hợp ở một bệnh nhân ổn định với các dấu hiệu nặng để lập kế hoạch phẫu thuật cho các chấn thương phức tạp.

ĐÁNH GÍA MỘT BỆNH NHÂN VỚI DẤU HIỆU NHẸ CỦA TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU

Bệnh nhân có chấn thương xuyên nghiêm trọng mà không có dấu hiệu nặng của tổn thương mạch máu nên được kiểm tra các “dấu hiệu nhẹ” (xem Bảng 261.1), chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (ABI), hoặc chỉ số áp lực động mạch (API), cần được đo. Khoảng 25% bệnh nhân có dấu hiệu nhẹ hoặc ABI / API bất thường sẽ có tổn thương mạch máu cần can thiệp phẫu thuật. Bệnh nhân không có dấu hiệu tổn thương mạch máu và ABI / API> 0.9 có thể được cho xuất viện.

CHỤP CT MẠCH MÁU Ở BỆNH NHÂN VỚI DẤU HIỆU NHẸ HOẶC ABI/API BẤT THƯỜNG

Bệnh nhân với dấu hiệu nhẹ của tổn thương mạch máu hoặc ABI / API <0.9 cần được đánh giá thêm với chẩn đoán hình ảnh. CTA đã trở thành phương thức chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn, vì độ nhạy và độ đặc hiệu có thể so sánh với chụp động mạch với ít nguy cơ cho bệnh nhân hơn. CTA không yêu cầu can thiệp động mạch, nhanh chóng, sẵn có, và cung cấp chi tiết giải phẫu các cấu trúc lân cận. Duplex Doppler ít nhạy hơn nhưng có thể cung cấp thông tin khi CTA không có sẵn hoặc nếu bệnh nhân có dị ứng với thuốc cản quang.

VẪN CÒN TRANH CÃI VỀ TỔN THƯƠNG LÂN CẬN

Cả định nghĩa (từ 1 đến 5 cm từ bó mạch thần kinh) và việc đánh giá các tổn thương lân cận vẫn còn gây tranh cãi. Một số tranh luận cho rằng tổn thương lân cận là dấu hiệu nhẹ. Bằng chứng tốt nhất cho thấy ở những bệnh nhân có vết thương lân cận, không có dấu hiệu nhẹ hay nặng và ABI / API bình thường, CT mạch máu chỉ được chỉ định nếu vết thương được gây ra bởi súng săn.

KEY POINTS 

• Chấn thương xuyên nghiêm trọng có bệnh suất và tử vong đáng kể. Kiểm tra kỹ từng bệnh nhân để phát hiện các dấu hiệu tổn thương nhẹ và nặng và thực hiện ABI / API.
• Kiểm soát xuất huyết là một ưu tiên trong chấn thương nghiêm trọng. Tourniquet là một liệu pháp hỗ trợ hiệu quả khi áp lực trực tiếp là không thể hoặc không đủ.
• Chụp CT mạch máu nên được thực hiện cho những bệnh nhân có dấu hiệu nhẹ hoặc ABI / API bất thường.
• Dấu hiệu nặng đòi hỏi phải phẫu thuật thám sát.
• Bệnh nhân có kết quả thăm khám bình thường và ABI / APIs> 0.9 có thể được xuất viện về nhà.