Chọc Dịch Não Tủy

CHELSEA WILLIAMSON, MPAS, PA-C

Chọc dịch não tủy (DNT) không phải là kỹ thuật khó nhất tại khoa cấp cứu, nhưng nó rất dễ gây bực bội cũng như tốn thời gian. Chương này sẽ thảo luận về các mẹo cũng như các bằng chứng hiện tại để giúp chúng ta có thể đạt được “champagne tap”.

ĐÁNH GIÁ NHU CẦU VÀ KHẢ NĂNG CỦA BẠN ĐỂ THỰC HIỆN THỦ THUẬT CHỌC DỊCH NÃO TỦY

Hãy xác định rằng chọc DNT trong trường hợp này là một chỉ định đúng và cần có biên bản cam kết từ phía bệnh nhân. Có nhiều lý do để không tiến hành chọc DNT bao gồm, nhưng không giới hạn, những lý do sau: Bệnh nhân hoặc người nhà của họ không chịu viết bản cam kết thủ thuật, có chống chỉ định, hoặc thời gian để chuẩn bị dụng cụ và tiến hành những xét nghiện chẩn đoán hình ảnh sẽ làm chậm trễ việc điều trị và làm bệnh nhân lo lắng. Những chống chỉ định tương đối bao gồm: tăng áp lực nội sọ (ICP), sử dụng thuốc chống đông, nhiễm trùng tại vị trí chọc, hoặc có sự hiện tình trạng tắc nghẽn gây ra bởi lần phẫu thuật cột sống trước đó. 

KHÔNG NÊN TRÌ HOẴN VIỆC DÙNG KHÁNG SINH ĐỂ CHỌC DỊCH NÃO TỦY

Một khi chọc DNT được chỉ định, thời gian là yếu tố sống còn trong nhiều trường hợp. Nếu viêm màng não là một chẩn đoán phân biệt thì kháng sinh theo kinh nghiệm nên được cho sớm, lý tưởng là  trong vòng 30 phút và không nên trì hoãn cho chọc DNT. Việc dùng kháng sinh trước khi lấy mẫu DNT cho thấy ảnh hưởng đến kết quả cấy, và vấn đề này được phóng đại lên khi thời gian đang dần trôi giữa thời điểm dùng kháng sinh và chọc lấy mẫu DNT. Mặc dù vậy,  kết quả nhuộm gram và đếm tế bào không bị ảnh hưởng, và mẫu cấy máu có thể giúp nhà lâm sàng phân lập tác nhân gây bệnh.

XÁC ĐỊNH LIỆU RẰNG CÓ CẦN CHỤP CT SCAN SỌ NÃO?

Hình ảnh học nội sọ thường được thể hiện qua phim chụp CT scan sọ để loại trừ tình trạng tăng áp lực nội sọ (ALNS). Nếu chọc DNT được tiến hành trong bối cảnh lâm sàng này, nguy cơ thoát vị thân não tăng lên. Xác định các yếu tố nguy cơ tăng áp lực nội sọ có thể giúp xác định liệu có cần CT sọ não, và cho phép nhà lâm sàng có được mẫu DNT một cách kịp thời hơn. Như vậy, xuất hiện những tiêu chuẩn để loại trừ tình trạng tăng ALNS mà không cần chụp CT sọ. Nếu tất cả tiêu chuẩn này âm tính, giá trị dự đoán âm tính tình trạng tăng ALNS ở bệnh nhân sẽ là 97%​. Chúng bao gồm: tuổi trên 60, tình trạng suy giảm miễn dịch, tiền sử bệnh lý hệ thần kinh trung ương, co giật trong vòng 1 tuần trở lại, phù gai thị, hoặc các triệu chứng thần kinh có liên quan đến tình trạng thiếu máu não hoặc rối loạn tâm thần kinh. 

HÃY CHẮC RẰNG BẠN ĐÃ ĐƯỢC TRANG BỊ ĐẦY ĐỦ VÀ ĐÃ SẴN SÀNG TRƯỚC KHI TIẾN HÀNH VÔ KHUẨN. 

Mục đích tối ưu hóa hiệu quả cũng như giảm lo lắng cho bệnh nhân bằng cách tránh phá vỡ nguyên tắc vô khuẩn một khi thủ thuật đang được tiến hành. Hãy chắc chắn rằng tất cả dụng cụ đã sẵn sàng ngay bên cạnh. Xác nhận rằng bạn làm đủ các thủ tục cũng như các nhãn dán cần thiết. Mở hộp đựng dụng cụ chọc DNT để chắc rằng nó có đầy đủ. Và cũng không thừa nếu bạn có thêm một số dụng cụ không nằm trong bộ kit nhưng cũng thường được sử dụng, như là có thêm một ít kim chọc, lidocaine, và thêm một vài ống đựng mẫu nếu có thêm chỉ định lâm sàng và một vài syringe đựng nước muối sinh lý. 

MỘT ÍT FENTANYL SẼ GIÚP MỌI CHUYỆN SUÔN SẺ

Một khi bệnh nhân hiểu được rằng sẽ sẽ bị chọc một nhát kim đáng sợ vào cơ thể, họ sẽ trở nên rất lo lắng. Trong một số trường hợp khi mà sự tuân thủ của bệnh nhân là cần thiết, thì việc lo lắng thái quá sẽ là một yếu tố làm hạn chế việc lấy mẫu. Nếu không có chống chỉ định, một liều nhỏ fentanyl sẽ giúp bệnh nhân giảm lo lắng cũng như gây mê. Tác dụng của fentanyl ngắn và sẽ biến mất ngay sau khi thủ thuật kết thúc. Bạn có thể chọn sử dụng nhóm benzodiazepam tác dụng ngắn như là midazolam phối hợp với một opioid, hoặc như là một liệu pháp giải lo âu thay thế. 

TƯ THẾ, TƯ THẾ VÀ TƯ THẾ.

Bất kể bệnh nhân ở tư thế ngồi thẳng hay nằm nghiêng sang một bên, yếu tố quan trọng nhất vẫn là hông và vai phải nằm trên cùng một mặt phẳng và lưng thì cong. Giữ cho bệnh nhân giữ nguyên tư thế đó trong suốt quá trình làm thủ thuật là điều kiện tiên quyết để thành công. Sẽ thật có ích nếu có thêm một người hỗ trợ giúp giữ bệnh nhân ở tư thế đúng. Ví trí chọc có thể dễ xác định hơn nếu bệnh nhân ngồi thẳng dậy. Cho bệnh nhân dựa lên bàn để tạo cảm giác thoải mái. Mặc dù vậy, áp lực DNT chỉ có thể đo được khi bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng người sang một bên. 

BIẾT ĐƯỢC KHI NÀO CẦN SỬ DỤNG SIÊU ÂM DẪN ĐƯỜNG ĐỂ XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ CHỌC. 

Thất bại trong chọc DNT có liên quan nhiều nhất đến chỉ số BMI cao. Do có quá nhiều mô xung quanh, điều này sẽ gia tăng độ khó trong việc sờ để tìm điểm chọc. Bằng chứng đã chỉ ra nếu một bệnh nhân có  BMI lớn hơn hoặc bằng 30 kg/m2,​ sử dụng siêu âm sẽ giúp cải thiện khả năng tìm vị trí chọc lên gấp hai lần. Trong khi điều này giúp xác định điểm chọc ở nhóm thừa cân, béo phì, hãy nhớ rằng, với  nhóm có BMI < 30 kg/m2, chỉ cần sờ nắn thôi vì siêu âm không giúp cải thiện khả năng xác định điểm chọc.

KHÔNG CÓ BIỆN PHÁP NÀO CÓ THỂ GIÚP PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG ĐAU ĐẦU SAU CHỌC

Có tầm ⅓ số bệnh nhân được chọc DNT than phiền về biến chứng đau đầu sau chọc, xuất hiện 1 đến 2 ngày sau đó. Nhiều biện pháp dự phòng đã được nghiên cứu như là nằm ngửa trên một cái gối ngay sau chọc, bolus dịch tĩnh mạch trước chọc, và/hoặc vận động sớm sau chọc, nhưng ​không cái nào chứng minh có ích lợi . 

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Xác định liệu chọc DNT có phải là một chỉ định đúng không, tiến hành làm biên bản cam kết, và hãy chắc chắn rằng bạn đã sẵn sàng trước khi vô khuẩn.
• 2. Không nên trì hoãn dùng kháng sinh​ để chọc DNT
• 3. Nếu không có chống chỉ định, một liều nhỏ  fentanyl ​sẽ có tác dụng giải lo âu, và gây mê.
• 4. Nếu BMI của bệnh nhân  >= 30 kg/m2, dùng siêu âm hướng dẫn sẽ giúp cải thiện khả năng tìm điểm chọc.
• 5. Không có biện pháp nào giúp phòng ngừa biến chứng đau đầu sau chọc.