Chấn Thương Sọ Não Nghiêm Trọng: Tránh Làm Nó Nặng Hơn!

ASHKON ANSARI, MD

Không có thương tổn nào có thể gây tử vong hoặc di chứng thần kinh kéo dài ở những người sống sót như chấn thương sọ não (Traumatic brain injury – TBI). TBI không chỉ là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em và thiếu niên mà những người sống sót thường có suy giảm nhận thức và khuyết tật đáng kể. Mặc dù việc phòng ngừa thương tổn nguyên phát rõ ràng là biện pháp hiệu quả nhất, bệnh suất và tử vong có thể được giảm bớt bằng cách chú ý ngăn ngừa thương tổn thứ phát.

2PHÂN LOẠI VÀ XÁC ĐỊNH TỔN THƯƠNG

TBI biểu hiện với các mức độ khác nhau, từ chấn động não nhẹ đến chết não. Glasgow Coma Scale (GCS) thường được sử dụng để phân loại TBI và dự đoán kết cục (xem Bảng 263.1). Sự hữu ích của thang điểm này bị giới hạn ở những bệnh nhân say rượu.

2BẢNG 263.1 SỬ DỤNG GLASGOW COMA  SCALE TRONG CHẤN THƯƠNG

Tổn thương ban đầu trong chấn thương là thương tổn nguyên phát. Các cơ chế bao gồm chấn thương kín, chấn thương xuyên, tổn thương do sóng xung kích và cơ chế tăng – giảm tốc đột ngột. Tất cả đều dẫn đến tổn thương trực tiếp não bộ. Các dạng tổn thương bao gồm dập não, xuất huyết trong nhu mô não / não thất, máu tụ ngoài trục (ngoài màng cứng/ dưới màng cứng), xuất huyết dưới nhện do chấn thương và tổn thương sợi trục lan toả.

Tồn thương não cấp tính do chấn thương có thể gây ra thương tổn cực kỳ nghiêm trọng hơn nữa. Đó là thương tổn thứ phát và là trọng tâm của việc quản lý cấp cứu TBI. Tổn thương thêm nữa có thể gây ra bởi tình trạng giảm oxy máu, hạ huyết áp và co giật.

2CÁC NGUYÊN TẮC CỦA QUẢN LÝ CẤP CỨU TBI LÀ DUY TRÌ BÃO HOÀ OXY THÍCH HỢP VÀ ÁP LỰC TƯỚI MÁU NÃO

Rào cản lớn nhất đối với một kết cục thần kinh thuận lợi là sự xuất hiện bất kỳ biểu hiện nào của tình trạng giảm oxy máu hoặc hạ huyết áp – cẩn phải cực kỳ thận trọng.

2GIỮ ĐỘ BÃO HOÀ OXY > 90% VÀ CO2 TRONG MÁU BÌNH THƯỜNG (PCO2 35 ĐẾN 40 MM HG)

Ngoài tình trạng giảm oxy máu, cả giảm/tăng thông khí có tương quan với các kết cục thần kinh tồi tệ hơn. Đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở cần được thực hiện sớm khi cần thiết. Điều này nên được thực hiện bằng các phương tiện tiên tiến sẵn có do tình trạng giảm oxy máu thoáng qua có thể làm tổn thương não bộ hơn nữa. Đánh giá GCS của bệnh nhân và đánh giá tình trạng suy giảm thần kinh trước khi an thần là rất quan trọng mặc dù không nên trì hoãn việc đặt nội khí quản khi có nguy cơ ngừng tuần hoàn.

DUY TRÌ CPP BẰNG CÁCH TRÁNH HẠ HUYẾT ÁP VÀ ĐẢM BẢO HỒI LƯU TĨNH MẠCH

Áp lực tưới máu não (Cerebral perfusion pressure – CPP) bằng hiệu số giữa huyết áp động mạch trung bình (Mean arterial pressure – MAP) và áp lực nội sọ (Intracranial pressure – ICP). Nói chung, MAP từ 80 đến 100 mm Hg sẽ duy trì CPP > 60 mm Hg. Hồi sức tích cực, xác định và điều trị xuất huyết đang diễn tiến (bao gồm cả cầm máu từ vết rách da đầu) là chìa khóa để duy trì một MAP thích hợp. Ngoài ra, biện pháp đơn giản nhất để giảm ICP (bằng cách cải thiện hồi lưu tĩnh mạch) là nâng đầu giường lên 30 đến 45 độ. Duy trì các biện pháp bảo vệ cột sống cổ vì tất cả các bệnh nhân TBI đều có nguy cơ tổn thương tủy sống kết hợp.

DỰ PHÒNG CO GIẬT, TRÁNH SỐT VÀ ĐIỀU CHỈNH CÁC RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

Co giật có thể làm tăng ICP cấp tính và làm trầm trọng thêm tình trạng phù não. Mặc dù dự phòng bằng thuốc chống động kinh làm giảm tần suất co giật sớm, nhưng nó không ngăn ngừa sự tiến triển động kinh muộn sau TBI. Sốt làm tăng ICP, và các rối loạn đông máu trở nên trầm trọng hơn khi xuất huyết diễn tiến.

DÙNG LIỆU PHÁP THẨM THẤU KHI CÓ CHỈ ĐỊNH

Liệu pháp thẩm thấu là một biện pháp tạm thời để giảm ICP. Nó có thể ngăn chặn tụt não cho đến khi có thể thực hiện được các can thiệp phẫu thuật (thủ thuật mở hộp sọ hoặc mở thông não thất). Các dấu hiệu đe doạ tụt não sắp xảy ra bao gồm diễn tiến xấu dần về thần kinh hoặc giãn đồng tử. Các biện pháp làm giảm ICP nên được bắt đầu khi bác sĩ phẫu thuật thần kinh chuẩn bị can thiệp. Mannitol có thể được dùng bolus (0,5 đến 1 g / kg) nhưng nên thận trọng khi dùng cho bệnh nhân đa chấn thương vì nó có thể gây hạ huyết áp và giảm CPP. Dung dịch muối ưu trương (dung dịch 3% trở lên) cho phép giảm ICP và hồi sức dịch mà không có nguy cơ làm ảnh hưởng đến CPP. Đo đường kính bao thần kinh thị giác (Optic nerve sheath diameter) ở Hoa Kỳ đã được dùng để phát hiện tăng ICP và có thể là một công cụ bổ sung được sử dụng để theo dõi và giúp hướng dẫn quản lý.

AN THẦN THÍCH HỢP VÀ LỰA CHỌN MỘT CÁCH KHÔN NGOAN

An thần thích hợp là cần thiết để ngăn ngừa ho, kích thích, và tăng ICP. Ngay cả một đợt hạ huyết áp ngắn cũng có thể làm tổn thương não bộ, do đó nguy cơ và lợi ích của thuốc được sử dụng khi đặt nội khí quản và an thần phải được cân nhắc cẩn thận. Etomidate là một lựa chọn ban đầu tốt cho đặt nội khí quản bởi vì nó có ảnh hưởng hạn chế đến tình trạng huyết động. Propofol là chất bảo vệ thần kinh nhưng có thể gây hạ huyết áp không mong muốn và nên được sử dụng cẩn thận ở những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết không kiểm soát được. Fentanyl làm giảm ICP nhưng tương tự có thể gây hạ huyết áp bằng cách làm giảm đáp ứng giao cảm đối với chấn thương. Ketamine là một lựa chọn khác; nó có thể cải thiện CPP bằng cách tăng MAP và cũng có thể bảo vệ thần kinh ở mức độ nào đó. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có cấu trúc cản trở đối với dòng dịch não tủy bình thường, nó có thể dẫn đến sự gia tăng không thể chấp nhận được của ICP.

KEY POINTS 

• Theo dõi thận trọng tình trạng hô hấp của bệnh nhân chấn thương đầu để tránh tình trạng giảm oxy máu.
• Quản lý một cách tích cực các tổn thương đi kèm để tránh tình trạng tụt huyết áp.
• Nâng đầu giường và cung cấp an thần thích hợp sau khi đặt nội khí quản để tránh kích động và gia tăng ICP.
• Dung dịch nước muối ưu trương là chất thẩm thấu an toàn nhất để làm giảm ICP ở những bệnh nhân đa chấn thương và có nguy cơ tụt não.