Cảnh Giác Với Troponin “Độ Nhạy Cao” 

MAITE ANNA HUIS IN ‘T VELD, MD AND SEMHAR Z.  TEWELDE, MD

Đau ngực cấp chiếm khoảng ~5 triệu lượt khám tại khoa cấp cứu (ED) mỗi năm tại Hoa Kỳ (Mỹ). Các men tim thường được sử dụng để phân tầng nguy cơ bệnh nhân phòng cấp cứu (ED-Emergency Department) với đau ngực cấp tính khi có sự dính líu tới nhồi máu cơ tim cấp (AMI) hoặc hội chứng mạch vành cấp tính (ACS). Troponins T và I là những men tim tiêu chuẩn hiện có để chẩn đoán AMI, với độ nhạy ~ 85% đối với tổn thương tim. Điều quan trọng là các xét nghiệm troponin hiện tại có thể mất vài giờ sau khi khởi phát các triệu chứng AMI mới tăng. Vì lý do này, nhiều phòng cấp cứu hiện tại cho xét nghiệm nhiều giá trị troponin trong vài giờ để loại trừ AMI. Năm 2009, xét nghiệm men tim troponin với “độ nhạy cao” đã có. Các xét nghiệm này có thể phát hiện sự có mặt của troponin ở mức độ huyết thanh thấp hơn nhiều so với xét nghiệm troponin truyền thống. Điều quan trọng là hiểu khái niệm “độ nhạy cao” nghĩa là gì. Đối với một test troponin được đánh dấu là “độ nhạy cao”, phải đáp ứng hai tiêu chí sau:

1) Các xét nghiệm thông thường không phát hiện được Troponin ở những bệnh nhân khỏe mạnh mà không có bệnh cơ tim; do đó, tăng troponin cho thấy có bất thường

2) Độ chính xác phân tích phải cao. Độ chính xác được tính bằng hệ số biến thiên (CV-coefficient of variation). CV được tính bằng cách thực hiện cùng một test trên cùng một mẫu máu nhiều lần khác nhau.

Độ lệch chuẩn sau đó được chia cho giá trị trung bình của những kết quả này để cho ra CV. Đối với chẩn đoán ACS, CV phải là 10% hoặc ít hơn.

Các xét nghiệm Troponin “độ nhay cao” này có một độ nhạy phân tích cao hơn các xét nghiệm Troponin thông thường. Về mặt lý thuyết, troponin “độ nhạy cao” âm tính có thể được sử dụng để loại trừ AMI, giảm thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị. Cần lưu ý rằng độ nhạy phân tích rất khác so với độ nhạy chẩn đoán. Kể từ khi được giới thiệu vào thực tiễn lâm sàng, việc sử dụng troponin “độ nhạy cao ” vẫn còn nhiều tranh cãi.

Kết quả Dương tính (+)?

Có rất nhiều nguyên nhân tim mạch và không phải tim mạch làm cho các giá trị Troponin tăng cao. Những điều này liệt kê trong Table 64.1. Do độ nhạy rất cao, nhiều bệnh nhân sẽ có Troponin “độ nhạy cao” tăng so với xét nghiệm troponin thông thường. Một xét nghiệm Troponin “độ nhạy cao” dương tính nên được coi là dấu hiệu tổn thương cơ tim nhưng không nhất thiết phải chẩn đoán AMI. Không đáng ngạc nhiên, các xét nghiệm troponin “độ nhạy cao” đã giảm tính đặc hiệu so với các xét nghiệm truyền thống. Nhưng không có đủ tài liệu để có hướng điều trị trực tiếp cho bệnh nhân có giá trị troponin “độ nhạy cao”. Lặp lại xét nghiệm troponin giúp chẩn đoán AMI hoặc ACS. Các giá trị tăng lên cho thấy thiếu máu cơ tim, trong khi các giá trị ổn định có thể cho thấy một diễn tiến bệnh khác được liệt kê trong Bảng 64.1.

TABLE 64.1 NGUYÊN NHÂN LÀM TROPONIN DƯƠNG TÍNH

Kết quả Âm tính (-) ?

Các nghiên cứu ban đầu về các troponin ” độ nhạy cao ” báo cáo giá trị âm tính với AMI từ 99% đến 100%. Các nghiên cứu gần đây đã không lặp lại những phát hiện ban đầu này. Một nghiên cứu quốc tế gần đây cho thấy đến 23% bệnh nhân được chẩn đoán AMI có troponin “độ nhạy cao” ban đầu có kết quả âm tính. Độ nhạy và giá trị dự báo âm tính, tuy nhiên, đã cải thiện khi các giá trị troponin làm sau 6 hoặc nhiều giờ sau khi khởi phát triệu chứng.

Các giá trị về Troponin nên được phân chia theo từng mức độ về nguy cơ. Cần thiết phải nhận ra rằng một giá trị âm không loại trừ AMI, trong khi giá trị troponin dương không phải lúc nào cũng do AMI. Các tài liệu hiện tại không hỗ trợ việc sử dụng troponins “độ nhạy cao” như là một phương thức đơn lẻ để loại trừ hoặc chẩn đoán AMI. Trong nhiều trường hợp, các giá trị lặp lại là cần thiết, tương tự như hiện nay sử dụng các xét nghiệm troponin truyền thống. Hiện nay, FDA đã không phê duyệt các xét nghiệm troponin “độ nhạy cao” để sử dụng trong thực hành lâm sàng.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Các giá trị Troponin nên được sử dụng để phân tầng nguy cơ trên bệnh nhân đau ngực cấp tính.
• Có đông đảo các bệnh căn mà không thuộc về tim mạch vẫn có thể làm tăng giá trị của Troponin
• Xét nghiệm Troponin “ highly sensitive” có độ nhạy cao hơn và giá trị tiên đoán âm tính, nhưng lại có độ đặc hiệu thấp hơn khi đem so sánh với các xét nghiệm troponin thông thường
• Có đến 23% bệnh nhân có AMI có thể có giá trị troponin “highly sensitive” âm tính ban đầu.        
•   Không có đủ tài liệu để ủng hộ việc sử dụng troponin ” highly sensitive ” để loại trừ AMI.