Biết Cách Phân Biệt Về Đoạn St Chênh Lên: Không Chỉ Trong Hội Chứng Vành Cấp (Acs)

KATHLEEN STEPHANOS, MD AND SEMHAR Z. TEWELDE, MD

Các bác sĩ cấp cứu (EPs) giải thích các điện tâm đồ (ECGs) cơ bản hằng ngày theo từng tình huống lâm sàng. Đo một ECG là việc thường xuyên với bệnh nhân đau ngực ở ckhoa cấp cứu. Ở một số bệnh nhân này, buộc phải chẩn đoán ra nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên (STEMI-ST segment elevation myocardial infarction), vì có chỉ định điều trị tái tưới máu. Mặc dù vậy, có một số trường hợp mà làm cho đoạn ST chênh lên (STE) trong ECG mà không phải do hội chứng vành cấp (ACS-Acute coronary Syndrome). Để tránh những sai sót trong việc chẩn đoán và chăm sóc, quan trọng là các bác sĩ cấp cứu phải biết chẩn đoán phân biệt khi có ST chênh lên. 

Tái cực sớm thường là nguyên nhân làm cho ST chênh lên. Nó thường gặp ở nam giới dưới 45 tuổi và các vận động viên thể thao. Các tài liệu gần đây đã chứng minh rằng việc tái cực sớm là một yếu tố nguy cơ của đột tử do tim, nó làm tăng nguy cơ tự phát rung thất. Tái cực sớm thường tạo ra điểm J (J-point) với STE <3mm trên ECG. Hiện nay không có điều trị riêng biệt cho tái cực sớm. Bệnh nhân nên được hướng dẫn để theo dõi với bác sĩ chăm sóc của họ. Giới thiệu đến khoa tim mạch là thích hợp cho những bệnh nhân có tiền sử gia đình tử vong đột ngột do tim hoặc các phát hiện ECG bổ sung cho thấy có sự có mặt của bệnh động mạch vành.

Viêm màng ngoài tim là một tình trạng khác cần được xem xét trong chẩn đoán phân biệt của STE. Điều quan trọng là, viêm màng ngoài tim gây ra STE nhiều chuyển đạo chênh lõm. STE rõ nhất ở I, II, III, aVF, aVL, và V2 đến V6. Sự có mặt STD hoặc T âm phù hợp hơn với chẩn đoán STEMI. Ngoài ra, STE dẹt hoặc ngang nên nghĩ tới STEMI cho đến khi xác định được nguyên nhân khác. PR chênh xuống đặc trung cho bệnh màng ngoài tim. tuy nhiên có thể thoáng qua và vẫn gặp ở bệnh nhân STEMI. Sự tiến triển nhanh chóng của đoạn ST trong quá trình đánh giá ở ED gợi ý nhiều hơn về hội chứng mạch vành cấp ngược với viêm màng ngoài tim. Các thay đổi ECG thấy trong viêm màng ngoài tim thường xảy ra trong vài tuần.

Block nhánh trái (LBBB), phì đại thất trái (LVH), and phình vách thất trái có thể gây STE. Trong LBBB, đoạn ST ngược với vector chính của QRS. Trong chuyển đạo từ V1 đến V3, vector QRS âm, do đó tạo ra STE. Đoạn STE không cân đối này thường nhỏ hơn 5 mm trong LBBB. Bệnh nhân có máy tạo nhịp cũng sẽ có STE tương tự như LBBB. LVH tạo ra STE khác biệt, với một sóng S sâu trong các chuyển đạo V1 đến V3 và sóng R cao ở chuyển đạo I, aVL, V5, và V6. Bệnh nhân bị phình vách thất trái có thể có STE kéo dài ở phía trước hoặc sóng S sâu từ V1 đến V3. Tương tự như viêm màng ngoài tim, LBBB, LVH và phình vách thất trái sẽ không gây bất thường ECG 

Tăng kali máu thường bị chẩn đoán và điều trị sai. Nó gây STE và T cao nhọn. Dấu hiệu tăng kali máu gồm T cao nhọn, đối xứng, nhịp chậm, QRS giãn rộng

 Các nguyên nhân ít gặp hơn của STE bao gồm đau thắt ngực Prinzmetal và bệnh cơ tim Takotsubo . Cả hai thể lâm sàng này thường được chẩn đoán là STEMI ở bệnh nhân đau ngực cấp tính. Những chẩn đoán này thường được xác định sau khi chụp mạch

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• STEMI không phải là nguyên nhân duy nhất gây STE.
• Các bất thường ECG động phù hợp hơn với hội chứng vành cấp
• Các nguyên nhân không do thiếu máu làm STE bao gồm tái cực sớm, block nhánh trái, phì đại thất trái,viêm màng ngoài tim, và phình vách thất trái. Tăng kali máu nên được xem xét đưa vào chuẩn đoán phân biệt hàng đầu trong STE
• Chẩn đoán đau thắt ngực Prinzmetal hay bệnh cơ tim Takotsubo thường được xác định sau khi chụp vành