Biết Cách Điều Trị Vết Thương Do Động Vật Có Vú Cắn (MAMMALIAN BITES)

CHRISTOPHER I. DOTY, MD, FAAEM, FACEP

Bệnh nhân tìm kiếm điều trị vết cắn của động vật có vú là một trường hợp phổ biến trong khoa cấp cứu (ED) và ước tính có khoảng 1 triệu lượt khám ED mỗi năm tại Hoa Kỳ. Tỷ lệ thực sự của vết cắn do động vật có vú là không rõ, vì nhiều bệnh nhân không tìm kiếm điều trị khi bị cắn bởi những con vật đã biết (ví dụ, vật nuôi trong nhà hoặc của hàng xóm). Ngoài ra, nhiều tiểu bang không bắt buộc phải báo cáo về động vật có vú cắn. Người ta ước tính rằng chỉ có 50% bệnh nhân bị động vật có vú cắn tìm đến ED để điều trị.

Phần lớn các vết cắn được thấy trong ED là từ răng nanh. Mèo cắn chiếm < 10% số lượt khám. Người ta tin rằng số lượt mèo cắn không được báo cáo là đáng kể vì hầu hết các vết cắn là từ vật nuôi của bệnh nhân. Các vết thương do chó và mèo thường cắn vào bàn tay hoặc cánh tay và hiếm khi gây ra sự phá hủy mô đáng kể. Các giống lớn hơn, đặc biệt là các giống chó sục (terrier) lớn và chó được huấn luyện để thực thi pháp luật, có thể gây ra sự phá hủy mô mềm, gãy xương và tổn thương nghiền nát. Mèo cắn có nhiều khả năng gây ra các vết thương đâm thủng, trong khi chỉ một phần ba vết chó cắn là vết thương đâm thủng. Một vết thương đâm thủng nên tăng lượng dịch được sử dụng để rửa vết thương.

Nhiễm trùng là gần như phổ biến với các vết cắn của động vật có vú, vì miệng của động vật có vú đầy ắp vi khuẩn. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhiễm trùng này đều lành mà không cần dùng kháng sinh hoặc làm sạch mô chết (debridement). Các nghiên cứu đã cho thấy có sự biến đổi lớn trong tỷ lệ nhiễm trùng từ 1,44% đến 30%. Điều quan trọng cần nhớ là hầu hết bệnh nhân ED có mặt do vết cắn từ một con chó đi lạc/vô chủ, vết cắn với tổn thương mô mềm đáng kể, hoặc vết cắn đã bị nhiễm trùng trên lâm sàng. Vết cắn do mèo đến ED có nhiều khả năng bị nhiễm trùng hơn so với triệu chứng biểu hiện. Talen và cộng sự cho thấy vết cắn do cả chó và mèo đều bị nhiễm nhiều vi khuẩn, với tụ cầu, liên cầu, và pasteurella là những vi khuẩn chiếm ưu thế nhất.

Không phải tất cả các vết thương do động vật có vú cắn đều phải điều trị bằng thuốc kháng sinh. Tuy nhiên, các phân tích gộp gần đây và các đánh giá có hệ thống đã chứng minh rằng kháng sinh dự phòng có lợi ích trong một số trường hợp nhất định. Các loài động vật có vú cắn vào các đầu xa của chi, đặc biệt là bàn tay, cho thấy giảm đáng kể tình trạng nhiễm trùng lâm sàng nếu được điều trị bằng một phác đồ kháng sinh thích hợp. Hơn nữa, vết thương do người cắn cho thấy nguy cơ nhiễm trùng lâm sàng giảm nếu được điều trị bằng kháng sinh tốt. Một nghiên cứu đã chứng minh một xu hướng mạnh mẽ để giảm nhiễm trùng trong vết thương mèo cắn nếu được điều trị bằng kháng sinh, nhưng dữ liệu không đạt được ý nghĩa thống kê đáng kể. Điều quan trọng cần nhớ là tất cả các phân tích tổng hợp và đánh giá có hệ thống này dựa trên một số nghiên cứu nhỏ, còn thiếu sót. Bằng chứng tốt hơn về lợi ích của kháng sinh ở những bệnh nhân này hiện không có. Bằng chứng gần đây nhất hỗ trợ điều trị tất cả các vết thương do động vật có vú cắn ở các đầu xa của chi và tất cả các vết thương do người cắn. Bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng chọn lọc của các vết thương có nguy cơ cao cũng nên được xem xét cho thuốc kháng sinh. Những đặc điểm này được liệt kê trong bảng Table 349.1. Quan trọng hơn, kháng sinh nên bao phủ vi khuẩn sản xuất β-lactamase.

TABLE 349.1 CLINICAL CHARACTERISTICS OF HIGHER-RISK BITE WOUNDS

Tất cả các vết thương do động vật có vú cắn phải được giảm đau, rửa với lượng dịch lớn, đánh giá dự phòng uốn ván, và chích ngừa dại. Các vết thương phức tạp nên được rửa với lượng nước nhiều hơn. Khuyến cáo đề nghị các vết thương do động vật có vú cắn không nên khâu lành thì đầu, nhưng điều này đôi khi không thực tế với những vết thương lớn hoặc mất tính thẩm mỹ cao.

Vết cắn do chiến đấu (FIGHT BITES)

Điều quan trọng đối với các bác sĩ cấp cứu là phải nhận ra rằng các vết răng ở khớp bàn ngón tay (MCP: metacarpal phalangeal) hoặc “vết cắn do chiến đấu” nên được điều trị tích cực hơn những vết cắn khác do người cắn. Những tổn thương này xảy ra khi bệnh nhân đánh vào miệng người khác bằng nắm đấm khép kín. Mối lo ngại lâm sàng là sự nhiễm bẩn các gân và màng bọc (sheath) ở bề mặt khi nó đi qua mặt lưng, mặt duỗi của khớp MCP. Một nắm đấm khép kín có các gân duỗi ở độ dài tối đa. Các dây chằng bị tổn thương và bị nhiễm bẩn sau đó sẽ co lại cùng màng bọc mang theo nước bọt và vi khuẩn đi cùng. Một vết rách da nhỏ ở MCP có thể có biểu hiện vô hại nhưng có thể dẫn đến một nhiễm trùng đáng kể. Một bệnh sử gợi ý là có một khiếm khuyết da nhỏ ở MCP thì cần một đánh giá toàn diện. “Vết cắn do chiến đấu” có tỷ lệ nhiễm trùng lên đến 75%. Khoảng 60% có tổn thương cấu trúc sâu bao gồm tổn thương gân, khớp và gãy xương. Những tổn thương này nên được rửa sạch tại ED hoặc trong phòng phẫu thuật và cần được bác sĩ phẫu thuật bàn tay nhìn thấy.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Vết cắn càng phức tạp, càng phải được rửa nhiều hơn.
• Kháng sinh nên được dành riêng cho vết cắn ở các đầu xa của chi và bất kỳ vết thương nào do người cắn.
• Tất cả các vết rách ở khớp MCP nên được coi là “vết cắn do chiến đấu”.
• Hãy cân nhắc phòng ngừa dại trong tất cả các vết cắn của động vật có vú.
• Dùng kháng sinh thích hợp cho các vết thương do động vật có vú cắn phải bao gồm kháng sinh bao phủ được vi khuẩn sản xuất β-lactamase.