Áp Xe Não Khó Chẩn Đoán

SHIKHA KAPIL, MD AND JEFFREY N. SIEGELMAN,  MD

Áp xe não là những tổn thương  đơn ổ (focal) hoặc đa ổ (multifocal) trong nhu mô não, là hậu quả của việc lan truyền vi khuẩn trực tiếp hoặc thông qua đường máu. Mặc dù tần suất rất thấp (0,4 – 0,9/100000 trường hợp),  tỷ lệ tử vong lại khá cao  ~ 10%. Áp xe não thật sự  khó chẩn đoán, với tam chứng gồm sốt, dấu thần kinh khu trú và đau đầu chỉ hiện diện trong khoảng 20% trường hợp.

Khoảng một nửa trường hợp áp xe não xảy ra ở những bệnh nhân có yếu tố, tình trạng làm dễ, ví dụ như suy giảm miễn dịch (HIV, việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch) hoặc hệ thần kinh trung ương phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh bên ngoài (chấn thương, viêm xoang, viêm xương chũm, viêm nhiễm nha khoa hoặc các can thiệp phẫu thuật).  Lây lan trực tiếp  thường tạo thành  áp xe đơn ổ, trong khi lan truyền theo đường máu  tạo nên hình ảnh  áp xe đa ổ, và phân bố chủ yếu ở khu vực tưới máu của động mạch não giữa. 

Triệu chứng thường gặp nhất là  đau đầu, là một trong những vấn đề mà bệnh nhân phàn nàn nhiều nhất với chúng ta khi vào khoa cấp cứu. Cơn đau trong áp xe não thường được bệnh nhân mô tả với tính chất đau rất dữ dội và không được làm dịu bởi các thuốc giảm đau đường uống.  Dấu hiệu thần kinh khu trú có mặt trong khoảng 50%​ trường hợp, và những cơn co giật trong khoảng 25% bệnh nhân. Lưu ý, gần một nửa trường hợp không có sốt  (afebrile). Nếu bệnh nhân có các yếu tố nền và có các triệu chứng gợi ý, áp xe não nên được đặt ra như một chẩn đoán phân biệt.

CT scan có thuốc hoặc MRI là lựa chọn hàng đầu để đánh giá những trường hợp áp xe não. Chụp MRI với thuốc gadolinium là xét nghiệm  nhạy nhất  để phát hiện một khối áp xe đang tiến triển và có thể giúp phát hiện tổn thương sớm hơn so với CT. Dẫu vậy, CT scan vẫn là kỹ thuật được ứng dụng nhiều hơn cả trong thực hành lâm sàng. CT đủ giúp chúng ta loại trừ những khối áp xe có nguy cơ đe dọa đến tính mạng do hiệu ứng choán chỗ (mass effect) của nó. Hình ảnh ổ áp xe trên CT phụ thuộc vào tính chất mạn tính của nó (chronicity), mặc dù hình ảnh kinh điển là một tổn thương dạng vòng tăng quang (ring-enhance lesion). 

Cần biết rằng  thủ thuật chọc dịch não tủy (LP)  là ​chống chỉ định nếu nghi ngờ có áp xe, đặc biệt trong bối cảnh có dấu thần kinh khu trú . Thủ thuật này có nguy cơ gây thoát vị não lên đến  30%​ trường hợp trong một số nghiên cứu. Hơn thế nữa,  khả năng chẩn đoán  áp xe não của LP và xét nghiệm dịch não tủy là  thấp. Nếu chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm màng não thì cấy máu và bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên được tiến hành, nhưng LP nên được trì hoãn cho đến khi bệnh nhân được chụp CT hoặc MRI xác nhận rằng không có khối choán chỗ (space-occupying lesion). 

Tác nhân thường gặp bao gồm nhóm  Staphylococcus ​và ​Streptococcus​. Cần hội chẩn với bác sĩ ngoại thần kinh ngay tại thời điểm chẩn đoán để tiến hành dẫn lưu như một phương pháp điều trị. Nếu trình độ chuyên môn của họ không thể đáp ứng, nên chuyển tuyến. Liệu pháp kháng sinh thường được dùng kéo dài (ví dụ, 4-8 tuần) và còn tùy thuộc vào cơ địa bệnh nhân, bao gồm các bệnh lý, tình trạng nền và mức độ trầm trọng của bệnh, và nên hội chẩn với khoa truyền nhiễm.  Bảng 195.1  tóm tắt các liệu trình kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị áp xe não tùy thuộc vào ngồn gây bệnh nguy cơ

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Áp xe não có thể do nhiều yếu tố làm dễ gây ra, có thể  lây lan trực tiếp hoặc theo đường máu.
• 2. Khi xuất hiện dấu thần kinh khu trú và những cơn co giật  ở những trường hợp bệnh nhân có cơ địa nhạy cảm (susceptible)==> Nên nâng cao cảnh giác với chẩn đoán áp xe não.  Không sốt  gặp trong khoảng  50% trường hợp. Chẩn đoán dựa vào hình ảnh trên  CT hoặc MRI.
• 3. Cần hội chẩn với bác sĩ ngoại thần kinh và truyền nhiễm.  Kháng sinh​ cần được điều trị  dài ngày.