An Thần Trong Thủ Thuật Ở Nhi Khoa: Dễ Hơn Những Gì Bạn Nghĩ

JORDAN ALEXANDER JUSTICE, MD

 Những thủ thuật tại giường đòi hỏi việc sử dụng thuốc an thần là thường xuyên trong các khoa cấp cứu trên toàn thế giới. An thần trong thủ thuật đã được chứng minh là an toàn và không tốn kém để tạo thuận lợi cho nhiều thủ thuật mà nếu không sẽ cần phải gây mê tổng quát hoặc bị cản trở do đau và thiếu sự hợp tác của bệnh nhân.

Trước khi bắt đầu an thần, đánh giá đường thở của bệnh nhân và tình trạng tim mạch. Không có chống chỉ định tuyệt đối; tuy nhiên, chống chỉ định tương đối bao gồm bất thường về sọ mặt/đường thở, đường thở khó, hoặc phân loại ASA III hoặc cao hơn. Trong những trường hợp này, bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ thuốc an thần trong phòng mổ (OR) HOẶC bởi bác sĩ gây mê nhi. Các cân nhắc khác cần bao gồm tình trạng không có thức ăn trong bụng, để giảm nguy cơ hít sặc. ACEP đã ban hành khuyến nghị mức B để không trì hoãn việc sử dụng an thần cần thiết trong thủ thuật ở người lớn hoặc trẻ em dựa trên thời gian không ăn, vì thời gian nhịn ăn không làm giảm nguy cơ bị nôn hoặc hít sặc.

Chuẩn bị cần bao gồm theo dõi thích hợp và đảm bảo tất cả các thiết bị cần thiết để có thể dễ dàng tiếp cận. Việc theo dõi nên bao gồm ECG / hô hấp, huyết áp không xâm lấn, SpO2, và thán đồ (capnography). Capnography đặc biệt hữu ích vì một Et-CO2 cao hoặc drop-off (dốc đứng) trong hô hấp sẽ là dấu chỉ đầu tiên của giảm thông khí và sắp xảy ra suy hô hấp. Luôn chuẩn bị sẵn sàng cho điều tồi tệ nhất, và có sẵn thiết bị đường thở khẩn cấp ngay lập tức.

Khi hoàn cảnh cho phép, an thần nên được chỉ định và quản lý bởi một bác sĩ không tham gia thực hiện thủ thuật. Bằng cách này, người ta có thể tập trung vào theo dõi bệnh nhân, và quản lý các biến chứng có khả năng xảy ra. Làm quen với các thủ thuật để dự đoán lượng thời gian an thần sẽ là cần thiết và nhu cầu cho thêm giảm đau trong hoặc sau khi làm thủ thuật.

Lựa chọn thuốc chủ yếu dựa trên sự thoải mái và đơn vị làm việc của bác sĩ. Các thuốc được sử dụng phổ biến bao gồm:

Propofol đã trở nên phổ biến cho an thần trong thủ thuật. Nó có thể được truyền liên tục cho các thủ thuật kéo dài; tuy nhiên, đối với các thủ thuật ngắn trong ED, liều bolus thường là đủ. Propofol liều bolus từ 1 đến 2 mg/kg với liều lặp lại 0,5 mg/kg khi cần thiết để duy trì an thần. Propofol có thể được kết hợp với một thuốc khác như ketamine hoặc fentanyl – trong trường hợp đó liều bolus ban đầu nên được điều chỉnh thành 0,5 mg/kg.

Propofol khởi phát rất nhanh và thời gian hồi phục rất ngắn. Tuy nhiên, có thể khó chuẩn độ, điều này có thể dẫn đến các biến chứng như suy hô hấp và hạ huyết áp nếu không được sử dụng cẩn thận.

Midazolam là một benzodiazepine tác dụng ngắn có thể được chỉ định qua một số đường, điều làm nó trở thành sự lựa chọn hấp dẫn khi an thần cho trẻ. Thời gian khởi phát nói chung là nhanh, nhưng sẽ phụ thuộc vào đường dùng. Midazolam có đặc tính giải lo âu mạnh và quên (amnestic), nhưng có thể không giảm đau đủ cho một số thủ thuật và do đó có thể cần phải kết hợp với một opioid. Suy hô hấp có thể xảy ra, đặc biệt nếu kết hợp với một opioid. Phản ứng nghịch lý được báo cáo trong 1% đến 3% trẻ em, đặc trưng bởi hành vi hung hăng, hiếu động thái quá và khóc không dỗ được. Những triệu chứng này tự hết, và nếu điều này xảy ra, cân nhắc dùng thuốc khác.

 Ketamine là một thuốc thường dùng an thần trong thủ thuật ở nhi khoa. Nó tạo ra một trạng thái phân ly, tình trạng “giống như trance” trong khi vẫn bảo vệ trung tâm hô hấp, trương lực cơ đường thở và phản xạ bảo vệ của đường thở. Nó có một thời gian tác dụng tương đối ngắn, có đặc tính giảm đau và quên tuyệt vời. Ketamine có thể dùng IV hoặc IM. Liều IV là 1 đến 1,5 mg/kg với liều lặp lại 0,5-1 mg/kg khi cần thiết để duy trì an thần phù hợp. Liều IM là 4 đến 5 mg/kg với liều lặp lại từ 2 đến 4 mg/kg khi cần thiết. Lưu ý rằng với đường IM, thời gian khôi phục có thể kéo dài. Biến chứng thường gặp nhất khi sử dụng ketamine là buồn nôn và nôn mửa; do đó, nhiều bác sĩ chọn nó sẽ cho trước một thuốc chống nôn. Nó cũng được biết là tăng tiết khí quản, và có lẽ là một sự lựa chọn tồi cho một số thủ thuật đường thở/đường hô hấp nhất định – đòi hỏi xử lý trước đó với atropine. Hiện tượng nổi bật có thể xảy ra là gây nên sự kích động và lo âu trong một thời gian ngắn.

Nitơ oxit (N2O) là một loại thuốc mê dạng hít có tác dụng an thần, giảm đau, quên và giảm lo âu. Nó có thời gian khởi phát và thời gian hồi phục rất nhanh, và được dung nạp tốt ở bệnh nhi. Khí N2O được chỉ định thông qua mặt nạ demand-valve hoặc hệ thống dòng chảy liên tục. Một số hệ thống cung cấp nồng độ N2O và oxy cố định 50/50, trong khi các hệ thống khác sẽ cho phép người vận hành điều chỉnh nồng độ N2O lên đến 70%. Trong khi nó bị chống chỉ định trong thai kỳ, N2O có một thuốc an toàn tuyệt vời và tác dụng phụ là tối thiểu, ví có nguy cơ buồn nôn và nôn, có thể xem xét cho một thuốc chống nôn trước đó.

Tất nhiên, thuốc an thần không chỉ giới hạn ở các loại thuốc được đề cập ở trên. Các thuốc an thần khác như dexmedetomidine, etomidate, và barbiturat cũng có thể được sử dụng trong thủ thuật. Điều quan trọng là phải làm quen với dữ liệu an toàn, thời gian tác dụng, chống chỉ định và tác dụng phụ của thuốc bạn đang sử dụng. Hãy xem xét tác dụng của nhiều tác nhân được sử dụng kết hợp – ví dụ, sử dụng thuốc opioid có thể làm giảm lượng thuốc an thần cần thiết để đạt được an thần thích hợp.

Quan sát bệnh nhân tại ED tùy theo đơn vị sau khi an thần cho đến khi người đó quay trở lại tình trạng tinh thần ban đầu và có thể dung nạp được chất lỏng đường uống. Hãy nhớ cho thêm thuốc giảm đau sau khi xuất viện nếu cần thiết.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Chuẩn bị — Luôn có thiết bị đường thở khẩn cấp, thiết bị đường thở dự phòng, thuốc và máy hút ở cạnh giường. Dự đoán mọi thứ có thể sai sót và sẵn sàng cho tình huống đó.
• Trở nên rất quen thuộc với thuốc bạn đang sử dụng — chống chỉ định, tác dụng phụ, thời gian khởi phát, thời gian phục hồi. Hãy ghi nhớ các tác dụng phụ của nhiều tác nhân.

Hãy chắc chắn rằng bệnh nhân đã hồi phục sau khi an thần và kiểm soát tốt cơn đau trước khi xuất viện.