A Bundle Of Joy! Trẻ Sơ Sinh Bị Bệnh

ROBERT VEZZETTI, MD, FAAP, FACEP

 Không có nhiều trường hợp cấp cứu hoặc nhi khoa gây sợ hãi cho bác sĩ lâm sàng như một trẻ sơ sinh bệnh (một trẻ sơ sinh < 28 ngày tuổi). Chẩn đoán phân biệt là rất rộng, và nhiều lần, chẩn đoán thực tế sẽ không là thể xác định được tại cấp cứu (ED). Điều quan trọng cần nhớ là có một cách tiếp cận có hệ thống để đánh giá và giữ bình tĩnh trong khi điều trị bệnh nhi trước mặt bạn.

Mối lo ngại phổ biến nhất khi đối mặt với trẻ sơ sinh bị bệnh tại ED là nhiễm trùng huyết. Trong khi nhiệt độ 100.4°F (38°C) hoặc nhiều yếu tố kích phát tự động (automatically triggers) giúp chẩn đoán nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh, thì có những lúc các dấu hiệu nhiễm trùng huyết có thể khó thấy được, chẳng hạn như biếng ăn hoặc trẻ thờ ơ. Đôi khi cha mẹ sẽ báo cáo rằng con của họ “không như mọi khi.” Nếu cha mẹ trẻ lo lắng, bạn cũng nên như vậy. Đáng lo ngại hơn là sự hiện diện của hạ thân nhiệt (35° C hoặc thấp hơn), có thể là một dấu hiệu xấu.

Khi đánh giá một trẻ sơ sinh có khả năng nhiễm trùng, bệnh sử là cực kỳ quan trọng. Hãy chắc chắn hỏi về tình trạng liên cầu nhóm B của người mẹ, và cũng có thể hỏi liệu điều trị kháng sinh của người mẹ đã được bắt đầu trong quá trình chuyển dạ hay không. Điều quan trọng là phải hỏi cụ thể về tình trạng herpes của người mẹ (HSV), mặc dù một tỷ lệ lớn phụ nữ không biết tình trạng HSV của họ, do đó nên duy trì một sự nghi ngờ cao.

 Ở trẻ sơ sinh có biểu hiện kém hoặc không ổn định, cần trì hoãn chọc dịch não tủy; vì thực hiện quy trình này có thể làm lâm sàng nặng nề hơn. Cho cấy những gì bạn có thể (thường là máu và nước tiểu), và cho thuốc kháng sinh ngay lập tức. Các lựa chọn kháng sinh ở hầu hết trẻ sơ sinh là ampicillin, gentamicin và acyclovir (nếu có nghi ngờ HSV). Một số bác sĩ sử dụng cefotaxime để thay thế gentamicin vì gentamicin không xâm nhập tốt vào dịch não tủy (CSF). Có hay không việc bắt đầu acyclovir một cách thường quy là vấn đề còn tranh luận. Một hướng dẫn chung là nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về HSV hoặc nếu đứa trẻ có biểu hiện đặc biệt nặng (chắc chắn nếu có co giật), hãy bắt đầu dùng acyclovir ngay lập tức.

Có nhiều hội chứng chuyển hóa có thể xuất hiện trong giai đoạn sơ sinh. Cũng giống như nhiễm trùng huyết, bệnh chuyển hóa có thể khó thấy, chỉ có giảm hoạt động hoặc biếng ăn. Ở những trẻ sơ sinh này, lấy khí máu tĩnh mạch, amoniac, chức năng tuyến giáp và điện giải (bao gồm các xét nghiệm chức năng gan) là rất quan trọng. Nhiều trẻ trong số những trẻ này bị hạ đường huyết; xử lý với 5 cc/kg D10.

Hãy nhận thức trẻ sơ sinh “nhiễm trùng” có tiếng thổi (mà bạn có thể nghe hoặc không nghe), là bình thường, và khoảng 1 đến 2 tuần tuổi. Đây là độ tuổi có sự có mặt của còn ống động mạch, và những trẻ sơ sinh này thường bị thiếu oxy. Lưu ý rằng chụp X quang ngực có thể hoặc không cho thấy bóng tim bất thường, vì vậy đừng dựa vào X quang bình thường để loại bỏ chẩn đoán. Xem xét mạnh mẽ việc cho prostaglandin E2 để giữ cho ống mở và cho phép cải thiện nhanh chóng. Khi cho prostaglandin, lưu ý các tác dụng phụ có thể gặp bao gồm tăng thân nhiệt, ngưng thở và ngưỡng co giật thấp hơn. Nếu trẻ cần được vận chuyển, hãy cân nhắc đặt nội khí quản sớm.

Co giật ở trẻ sơ sinh thường khó thấy. Nếu bạn nghi ngờ một cơn co giật, hãy cân nhắc viêm màng não, nguyên nhân chuyển hóa, hạ đường huyết, hoặc chấn thương (đặc biệt là chấn thương do bạo hành). Đặc biệt quan trọng là nhiễm HSV, thường sẽ có hiện tượng co giật. Một bộ xét nghiệm chuyển hóa có thể hữu ích ở trẻ sơ sinh bị co giật, cho thấy hạ đường huyết (đáng lo ngại cho nhiễm trùng huyết, bệnh chuyển hóa, hoặc dùng sữa công thức pha trộn không đúng), hạ calci máu (thoáng qua, chuyển hóa hoặc vấn đề dinh dưỡng), cũng như xét nghiệm chức năng gan (có thể là bất thường trong bệnh chuyển hóa và nhiễm HSV). Hình ảnh ban đầu thường là CT sọ không thuốc cản quang và rất quan trọng để loại trừ xuất huyết nội sọ cấp tính.

Nôn mửa thường thấy trong giai đoạn sơ sinh và thường là do bệnh trào ngược dạ dày thực quản hoặc cho ăn quá nhiều nếu trẻ trông có vẻ khỏe mạnh. Sự xoay không bình thường (malrotation) và  xoắn ruột (volvulus) sẽ xuất hiện với nôn dịch mật và sốc, việc hồi sức dịch ngay lập tức là bắt buộc. Chỉ định thăm dò hình ảnh tiêu hóa trên có thể xác định chẩn đoán, nhưng nếu bệnh sử và thăm khám đáng lo ngại, thì không nên trì hoãn việc hội chẩn bác sĩ phẫu thuật để xét nghiệm hình ảnh.

Bệnh hô hấp thường gặp trong giai đoạn sơ sinh, và virus hợp bào hô hấp (RSV) là nguyên nhân phổ biến nhất của virus ở trẻ sơ sinh. Kiểm tra RSV thường quy ít được chỉ định, và RSV dương tính ở trẻ sơ sinh sốt không nên loại trừ việc tìm nguyên nhân nhiễm trùng huyết. Đặc biệt XQ phổi giúp loại trừ thoát vị cơ hoành và tràn khí màng phổi có thể xuất hiện trong giai đoạn sơ sinh, ngoài nguyên nhân phổ biến hơn là viêm phổi.

Tổn thương do bạo hành có thể bắt chước nhiễm trùng huyết hoặc các tình trạng khác. Nếu có một bệnh sử không phù hợp hoặc kết quả kiểm tra đáng ngờ, luôn luôn xem xét chấn thương do bạo hành. Việc đánh giá sẽ khác nhau tùy thuộc vào protocol của từng bệnh viện, nhưng thường bao gồm sự kết hợp giữa xét nghiệm và hình ảnh.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Trẻ sơ sinh sốt (hoặc nhiệt độ thấp) đòi hỏi phải kiểm tra đầy đủ, nhưng đừng trì hoãn kháng sinh nếu bạn không thể làm tất cả các xét nghiệm. Xem xét acyclovir cho trẻ sơ sinh bị bệnh có biểu hiện phù hợp.
• Cân nhắc bệnh chuyển hóa ở trẻ sơ sinh bị bệnh và lấy thêm máu để xét nghiệm
• Các tổn thương còn ống động mạch có thể bắt chước nhiễm trùng huyết; cân nhắc sử dụng prostaglandin.
• Xem xét các nguyên nhân ngoại khoa ở những trẻ sơ sinh có nôn. Đừng trì hoãn việc hội chẩn với bác sĩ phẫu thuật ở trẻ sơ sinh nghi ngờ xoắn ruột.
• Xem xét chấn thương do bạo hành khi đánh giá trẻ sơ sinh bị bệnh.