Thiếu Máu Cục Bộ Mạc Treo Cấp: Cấp Cứu Bụng Phải Nhận Ra

TALIB OMER, MD, PHD, RDMS

Thiếu máu mạc treo cấp tính (AMI) xảy ra khi lượng máu cung cấp cho ruột non không đủ cho chức năng bình thường của ruột. AMI là một chẩn đoán nguy cơ cao có tỷ lệ tử vong cực kỳ cao (trên 70%) nếu không phát hiện ra kịp thời trước khi nhồi máu ruột xảy ra.

AMI có thể được chia thành 3 hội chứng khác nhau dựa vào sinh bệnh học. Điều quan trọng là phải phân biệt được nhưng hội chứng này, vì mỗi cái sẽ có các yếu tố nguy cơ khác nhau và chiến lược xử trí khác nhau:

1) Tắc nghẽn động mạch mạc treo cấp là phổ biến nhất (65% đến 70%) và là nguyên nhân tỷ lệ tử vong cao nhất. Thường gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi.

Phần lớn các trường hợp này là hậu quả từ việc thuyên tắc của các cục máu đông từ tim. Các yếu tố nguy cơ chính là rung nhĩ và mất vận động cơ tim, ví dụ, trong nhồi máu cơ tim cấp. Các trường hợp còn lại của tắc nghẽn động mạch mạc treo xảy ra do huyết khối tại chỗ ở những bệnh nhân xơ vữa động mạch nặng, hầu hết tại vị trí đoạn gần động mạch mạc treo tràng trên (SMA). Do cơ chế tương tự nhồi máu cơ tim, nên các yếu tố nguy cơ chính tương tự như tuổi, tăng huyết áp, bệnh lý mạch máu nặng. Khoảng một nửa trong số những bệnh nhân này xác nhận rằng có tiền sử đau thắt bụng sau bữa ăn.

2) Huyết khối tĩnh mạch mạc treo (5% đến 15%) là một loại duy nhất của AMI có khuynh hướng tác động đến các bệnh nhân trẻ tuổi. Nó có cơ chế tương tự như trong các trường hợp khác của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (ví dụ, huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi) và còn được thấy ở những bệnh nhân có tình trạng tăng đông máu. Trên thực tế, phần lớn bệnh nhân AMI có tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu.

Trong khi tỷ lệ tử vong thấp hơn những loại khác của AMI, nhưng nó vẫn chiếm tỷ lệ cao khoảng 20% đến 50%.

3) Thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn (20%) một tình trạng đa yếu tố thường được thấy ở những bệnh nhân nhập viện mà không có bằng chứng của sự tắc nghẽn mạch máu. Nó có thể được gây ra bởi sốc, giảm cung lượng tim, hoặc các loại thuốc (ví dụ, thuốc chẹn các kênh, các thuốc co mạch) và có thể xảy ra có hoặc không làm hẹp mạch máu mạc treo. Nó có liên quan đến một tỷ lệ tử vong cao, thường do tình trạng nền của bệnh nhân.

Phần lớn bệnh nhân vào viện vì đột ngột đau bụng nhiều, vị trí mơ hồ và không tương xứng khi khám lâm sàng. 1 trong những khó khăn chính của AMI là những bệnh nhân này có vẻ lành tính, chỉ phàn nàn ban đầu là đau nhẹ khắp bụng. Chướng bụng và cảm ứng phúc mạc là dấu hiệu gợi ý ruột đã bị hoại tử. Sốc nhiễm trùng và suy đa tạng có thể tiến triển trước đó, nhưng hoại tử ruột thường xảy ra 10 đến 12 tiếng sau khởi phát triệu chứng. Ở giai đoạn này, tỷ lệ tử vong khoảng 70%.

Mặc dù thường tăng cao, nhưng nhiều xét nghiệm như công thức bạch cầu, creatine kinase (CK), phosphate, và amylase thường không đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để giúp ích. Mức độ lactate tăng cao có độ nhạy cao; tuy nhiên, nó không thể nhận ra được giai đoạn sớm của tiến triển bệnh, cũng không đặc hiệu cho AMI. Gần đây, D-dimer đã được khuyến cáo trong đánh giá AMI. Do độ nhạy cao, một vài tác giả đề nghị nó có thể được dùng như một công cụ sàng lọc để loại trừ AMI.

Chẩn đoán hình ảnh đầu tiên được lựa chọn là chụp CT mạch máu (CTA), mặc dù độ đặc hiệu chỉ từ 12% đến 15% để thấy trực tiếp tổn thương. Các phát hiện khác trên CT bao gồm dày thành ruột, thâm nhiễm mỡ, hoặc ứ khí trong ruột. 

Điều trị gồm bù dịch tĩnh mạch (IV), truyền kháng sinh, đặt sonde dạ dày, tránh các thuốc chẹn nút AV và các thuốc co mạch, hội chẩn ngoại khoa sớm. Nếu cần thiết hồi sức bằng các thuốc vận mạch, khuyến cáo tránh dùng các thuốc nhóm chủ vận α. Nếu có hoại tử ruột trên CT hoặc dấu hiệu viêm phúc mạc, thì chỉ định phẫu thuật mở bụng ngay lập tức, bất kể nguyên nhân gây thiếu máu.

Nếu không có bằng chứng hoại tử ruột, các chiến lược điều trị cụ thể khác nhau giữa các hội chứng. Nếu nguyên nhân là tắc nghẽn động mạch, nên cố gắng tái tưới máu với dịch truyền có thuốc có tác dụng dãn mạch lớp nội mạch (ví dụ, papaverine) bằng chụp Xquang can thiệp hoặc trong một vài trường hợp tạo hình mạch máu, thủ thuật ngoại khoa cắt bỏ đoạn nghẽn, và tiêu huyết khối. Nếu nguyên nhân là huyết khối tĩnh mạch, bệnh nhân nên được dùng thuốc chống đông ngay lập tức (ví dụ, IV heparin), nếu không có chống chỉ định. Đối với AMI mà không có bằng chứng của nghẽn mạch máu, nên điều trị tình trạng nền; có thể cân nhắc truyền dịch tác dụng dãn mạch lớp nội mạch.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Lưu ý AMI ở bệnh nhân lớn tuổi với tiền sử rung nhĩ và bệnh mạch máu (thậm chí với tình trạng hiện tại và thăm khám bụng cảm giác lành tính) hoặc ở những bệnh nhân trẻ tuổi với đau bụng và tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) hoặc tình trạng tăng đông máu.
• CTA là chẩn đoán hình ảnh đầu tiên để chẩn đoán.
• Sự khác nhau về điều trị đặc hiệu dựa trên bệnh căn của AMI nhưng bao gồm cả việc hội chẩn ngoại khoa kịp thời.
• Đừng trì hoãn trong việc chẩn đoán và xử trí AMI: (time is not only tissue, but time is mortality)!