Quản lý ban đầu nhau bong non (placental abruption: management)

— Topic này sẽ bàn luận về quản lý thai nghén bị biến chứng từ nhau bong non. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và hậu quả có thể xảy ra được trình bày ở bài khác.

Phụ nữ mang thai có các triệu chứng của nhau bong non nên được được đánh giá nhanh chóng và chuyển vào đơn vị phụ trách chuyển dạ đẻ và sinh con để xác định chẩn đoán, đánh giá tình trạng mẹ và thai, và đưa ra được cách quản lý ban đầu hợp lý. Những bệnh nhân mà có vẻ như diện rau bong nhỏ và tình trạng ban đầu ổn định có thể tồi đi 1 cách nhanh chóng nếu sự bong nhau tiếp tục iến triển. Tình trạng của họ cũng có thể tồi do biến chứng tiềm ẩn của các bệnh đồng mắc, như tiền sản giật, sử dụng cocaine, hoặc chấn thương.

Những hành động dưới đây là những can thiệp ban đầu hợp lý:

Theo dõi tim thai liên tục, kể từ khi thai nhi có nguy cơ thiếu oxi và phát triển toan máu.

Lập đường truyền tĩnh mạch. Đặt 1 đường truyền tĩnh mạch nòng rộng: hoặc 2 nếu bệnh nhân có các dấu hiệu của nhau bong non vừa hoặc nặng, như là chảy máu vừa đến nặng, tụt huyết áp, cơn co tử cung cường tính, tử cung tăng trương lực, phản ứng tenderness, bệnh lý đông máu, hoặc bất thường về nhịp tim thai. Truyền dịch tinh thể, ưa dùng Lactated Ringer’s để duy trì lượng nước tiểu trên 30mL/giờ.

Theo dõi sát trạng thái huyết động của mẹ (nhịp tim, huyết áp, lượng nước tiểu, khối lượng máu mất). Sư đánh giá từ nhiều thông số là rất quang trọng bởi vì huyết áp bình thường có thể ẩn giấu 1 tình trạng giảm thể tích nếu như sản phụ có tăng huyết áp mạn tính hoặc tăng huyết áp liên quan đến thai kì, mà đó là những yếu tố nguy cơ của rau bong non. Ở những bệnh nhân có nhau bong non nặng, nước tiểu nên được theo dõi sát, nhưng đặt catheter bàng quang là không cần thiết trừ khi bệnh nhân có huyết động không ổn định hoặc mổ đẻ.

Định lượng lượng máu mất. Mất máu vừa và nặng có thể định lượng bằng cách:

• Đựng máu vào trong khay chia vạch thể tích, bao gồm tấm draps với pockets đã chuẩn độ .

• Đánh giá bằng nhìn (ví dụ, posters, pocket cards [1]) những cái đó tương quan với kích thước và diện tích bề mặt có ranh giới rõ ràng của máu bị hút trên các miếng (pad, bed sheet, lap sponge)

• Tính khối lượng vật chứa máu trừ đĩ khối lượng của vật đó ban đầu. Hiệu số này tính theo grams xấp xỉ với thể tích (milliliters) máu mất .

Lượng máu mất thực tế có thể vượt xa những gì quan sát được do máu bị đọng lại phía sau nhau thai, phía sau màng đệm, hoặc chảy máu bên trong màng ối, hoặc ở dạng máu cục máu đông

Lấy máu, tổng phân tích tế bào bao gồm số lượng tiểu cầu nhóm máu và kiểm tra chéo ( nếu truyền máu) và các xét nghiệm về chức năng đông máu ( nồng độ fibrinogen, prothrombin time, aPTT) Các công cụ đánh giá chuyển hóa cơ bản, cần phải chú ý creatinine vì khi sản phụ có nhau bong non nặng thường phát triển rối loạn chức năng thận. Thêm vào đó, kiểm tra chức năng gan ở bệnh nhân tiền sản giật hoặc có hội chứng HELLP. Xét nghiệm độc chất nước tiểu nếu nghi ngờ ngộ độc chất nào đó.

1 test nhanh và thô sơ ( Lee White test) có thể được thực hiện tại gường bằng cách lấy 5 mL máu của bệnh nhân cho vào trong ống không chứa chất chống đông trong 10 phút [2-4]. Thất bại trong việc hình thành cục máu đông trong thời gian đã cho hoặc ly giải cục máu đông ban đầu ám chỉ suy giảm chức năng đông máu và nó gợi ý nồng độ fibrinogen thấp. Rỉ máu kéo dài từ lỗ chọc kim cũng gợi ý bệnh lý rối đông máu.

• Bệnh nhân có tình trạng kết quả đông máu ban đầu bình thường, có thể xuất hiện bệnh lý đông máu bất kì lúc nào. Ở sản phụ những người đang ( hoặc xuất hiện mới) dấu hiệu của nhau bong vừa hoặc nặng, dự trù máu để truyền bù các sản phẩm máu ( truyền khối hồng cầu, huyết tương tươi lạnh, cryoprecipitate, tiểu cầu) diễn ra sẽ diễn ra nhanh chóng, thuận tiện. Nếu cần thiết, xét nghiệm lại CTM và chức năng đông máu.

• Bù máu và các sản phẩm của máu là cần thiết nếu máu tiếp tục chảy và ước lượng máu 500-1000mL, thì chúng tôi sẽ truyền máu và bắt đầu protocol truyền máu lượng lớn khi truyền lớn >= 4 đơn vị của máu (sample protocol: 6 units packed red blood cells, 6 units of fresh frozen plasma, 1 or 2 cryoprecipitate pools [each pool is composed of 5 individual units], and 1 dose of platelets [either a pool of 4 to 6 whole blood-derived platelet concentrates or a single apheresis platelet unit]. Mục tiêu: Duy trì HCT 25 to 30 phần trăm hoặc cao hơn. Duy trì tiểu cầu ≥75,000/microL. Duy trì mức Fibrinogen ≥100 mg/dL.

Duy trì mức prothrombin và thời gian thromboplastin từng phần nhỏ hơn 1.5 lần

Thông báo cho team gây mê. Các vấn đề liên quan đến gay mê ở những bệnh vừa và nặng bao gồm quản lý huyết động không ổn đinh, vấn đề kĩ thuật liên quan đến chảy máu tạng, và khả năng cần phải mổ cấp cứu lấy thai.

Điều trị nội khoa với phụ sắp sinh con : magnesium sulfate để bảo vệ thần kinh với tuổi thai <32 tuần, Corticosteroids cho thai <34 tuần và dự phòng nhiễm streptococcus nhóm B theo hướng dẫn của tại bệnh viện của mình.

● Giữ ấm bệnh nhân và cung cấp hỗ trợ oxy là cần thiết.