Đó là giữa những năm 90 khi Troponin lần đầu tiên được đưa vào thực hành lâm sàng của chúng tôi. Chúng tôi đã có CK, CK-MB, và myoglobin, nhưng khi Troponin được giới thiệu, nhiều người cảm thấy nó đặc hiệu 100%. Nói cách khác, nếu Troponin dương tính, nó chỉ có thể là do nhồi máu cơ tim. Nhưng khi Troponin được nghiên cứu nhiều hơn, người ta bắt đầu nhận ra rằng troponin tăng cao, không đặc hiệu cho nhồi máu cơ tim. Trên thực tế, Troponin có thể tăng do nhiều bệnh lý nặng như nhiễm khuẩn huyết, xuất huyết nội sọ, nghẽn mạch phổi, viêm cơ tim, và suy thận. Ngoài ra còn có một số bệnh nhẹ có thể gây troponin tăng chẳng hạn như nhịp nhanh trên thất, vận động viên chạy đường dài. Troponin, vì thế không đặc hiệu cho nhồi máu cơ tim, mà ngược lại gợi ý có rối loạn chức năng cơ tim và / hoặc stress

Vì thế bây giờ bạn hiểu rằng chúng ta phải áp dụng 1 số tương quan lâm sàng khi có troponin tăng cao 

Khi chúng ta bắt đầu nói về ST chênh lên ở aVR (STE in aVR) 10 hoặc 12 năm trước, nhiều người nghĩ rằng nó có giá trị dự đoán tắc nghẽn động mạch vành trái (LMCA) với 70% nguy cơ sốc tim và tử vong. Điều này đã được chúng ta khuyến cáo nên đưa đi can thiệp nếu bệnh nhân đau ngực và có STE ở aVR. Nhưng từ từ, nhiều tài liệu bắt đầu nghiên cứu về sự xuất hiện STE ở aVR, cho thấy bệnh 3 động mạch hay tắc LAD cũng có thể có STE ở aVR, đây là những nguyên nhân rất nguy hiểm. Gần đây, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng STE ở aVR không đặc hiệu cho tắc LMCA, bệnh 3 động mạch hay tắc LAD, 1 số nguyên nhân khác cũng có thể gây ra thay đổi trên ECG như trường hợp này

Có một nghiên cứu của Kosuge và cộng sự trong tạp chí Journal of American Journal of Cardiology năm 2005, cho thấy ST chênh xuống >1,0mm có thể gặp ở 82% bệnh nhân hẹp LMCA và  49% bệnh nhân không hẹp LMCA. Họ cũng tuyên bố rằng STE 0.5mm hoặc cao hơn trong aVR chì có mặt ở 78% bệnh nhân và 14% bệnh nhân không bị hẹp LMCA. Vì vậy, điều này chỉ nhấn mạnh một thực tế là STE ở aVR không đặc hiệu cho hẹp LMCA.

Tóm lại: Giống như xét nghiệm Troponin, chúng ta phải áp dụng một số tương quan lâm sàng khi có STE ở aVR.

Một số điểm quan trọng

STE trong aVR NÊN chú ý NẾU:

Có triệu chứng nặng/ các triệu chứng về tim phổi VÀ….

ST chênh xuống ở 1 số chuyển đạo khác

Đừng lăn tăn nhiều khi STE 0,5mm hoặc dưới 0,5mm ở aVR vì không đặc hiệu. 1,0mm hoặc trên 1mm ở aVR có độ đặc hiệu tốt hơn

Những nguyên nhân khác gây STE ở aVR mà không có lợi nếu đem đi can thiệp?

Tắc LMCA hay thiểu năng LMCA?

Một số bác sĩ tin rằng sử dụng cụm từ “LMCA Occlusion” là không chính xác, bởi vì nếu những bệnh nhân này bị tắc 100% LMCA họ sẽ bị sốc tim. Thay vào đó, người ta tin rằng hầu hết những bệnh nhân này vẫn có ít nhất một dòng chảy trong LMCA và cụm từ tốt hơn sẽ là “thiểu năng-  LMCA Insufficiency”. Liệu điều này có thực sự quan trọng?

Một số người có thể giả định rằng thuật ngữ tắc nghẽn có nghĩa tắc 100% nhưng 1 số người dùng khi có 50, 70% tắc nghẽn… vì vậy cần 1 thuật ngữ tốt hơn

References:

Kosuge M et al. Predictors of Left Main or Three-Vessel Disease in Patients Who Have Acute Coronary Syndromes with Non-ST-Segment Elevation. Am J Cardiol 2005; 95: 1366 – 9. PMID: 15904646

Barrabes JA et al. Prognostic Value of Lead aVR in Patients With a First Non-ST Segment Elevation Acute Myocardial Infarction. Circ 2003; 108: 814 – 819. PMID: 12885742

Bài 60 Tầm quan trọng của sự thay đổi đối xứng ở avl

Giải thích thay đổi đối xứng ở aVL trên ECG là một trong những kỹ năng quan trọng nhất để trở thành một bác sĩ cấp cứu và việc giải thích của nó có thể rất phức tạp và gây bực bội. Biểu hiện trên ECG có thể rất tinh tế, và đôi khi sự thay đổi ECG sớm nhất chỉ là những thay đổi đối xứng. phức tạp hơn khi nhiều bệnh nhân có những triệu chứng không điển hình như buồn nôn/nôn, khó thở và đau ngực

GIẢI PHẪU VỊ TRÍ CỦA AVL VỚI TIM?

AVL là chuyển đạo duy nhất ở phần trên thất trái

AVL là chuyển đạo duy nhất đối diện với thành dưới của tim (gần 180 độ trừ chuyển đạo D III)

Chẩn đoán phân biệt với những thay đổi đối xứng trong aVL là gì?

Nhồi máu cơ tim cấp thành dưới

Nhồi máu cơ tim cấp thành trước

Phì đại thất trái

LBBB

Dùng Digitalis

Sự thay đổi đối xứng của aVL tốt như thế nào trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim (MI)?

53,3% bệnh nhân có nmct thành dưới có thay đổi đối xứng ở aVL hơn là ST chênh lên ở chuyển đạo dưới (Parale et al. 2004)*

70-97,2% bệnh nhân nmct thành dưới có thay đổi đối xứng ở aVL (Birnbaum et al. 1993)* (Morris and Brady 2002)*

30% bệnh nhân nmct thành trước có thay đổi đối xứng ở aVL (Morris and Brady 2002)*

aVL giúp tiên lượng trong nmct cấp?

ST chênh xuống ≥0,1mV trong 2 hoặc nhiều hơn ở các chuyển đạo bên (I, aVL, V5, hoặc V6) có nhiều khả năng:

Chết (14,9% so với 4,1%) (Barrabés et al. 2000)*

Suy tim nặng (14,3% so với 4,1%) (Barrabés et al. 2000)*

Đau ngực kèm thay đổi ECG (20,0% so với 11,6%) (Barrabés et al. 2000)*

 Thủ phạm gây nmct thành dưới?

Hầu hết là động mạch vành phải (80% trường hợp): đặc biệt là nếu:

STchênh lên ở D III> D II và ST chênh xuống ở DI và aVL (> 1 mm)

Nhạy 90%, đặc hiệu 71% Zimetbaum and Josephson 2003)*

Động mạch vành trái (20% trường hợp)

Đọc ECG vẫn là một công cụ chẩn đoán và tiên lượng quan trọng cho MI cấp tính, và phát hiện sớm nhất của MI cấp tính có thể là sự thay đổi đối xứng ở aVL

Bibliography

Barrabés, J A, J Figueras, C Moure, J Cortadellas, and J Soler-Soler. 2000. Prognostic significance of ST segment depression in lateral leads I, aVL, V5 and V6 on the admission electrocardiogram in patients with a first acute myocardial infarction without ST segment elevation. Journal of the American College of Cardiology, no. 7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10841229.

Birnbaum, Y, S Sclarovsky, A Mager, B Strasberg, and E Rechavia. 1993. ST segment depression in a VL: a sensitive marker for acute inferior myocardial infarction. European heart journal, no. 1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8432289.

Morris, Francis, and William J Brady. 2002. ABC of clinical electrocardiography: Acute myocardial infarction-Part I. BMJ (Clinical research ed.), no. 7341 ( 6). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11934778.

Parale, G P, P M Kulkarni, S K Khade, Swapna Athawale, and Amit Vora. 2004. Importance of reciprocal leads in acute myocardial infarction. The Journal of the Association of Physicians of India. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15656026.

Zimetbaum, Peter J, and Mark E Josephson. 2003. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. The New England journal of medicine, no. 10 ( 6). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12621138.

The following two tabs change content below.