Cẩn Thận Việc Đặt Nội Khí Quản Ở Bệnh Nhân Hen

DANIEL  B. SAVAGE, MD, MPH

Theo Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật, trên 24 triệu người Mỹ được chẩn đoán mắc hen suyễn, chiếm 7% dân số Hoa Kỳ! Với thống kê này, không có gì ngạc nhiên khi hen suyễn là tình trạng bệnh lý mãn tính phổ biến nhất trong số các bệnh nhân nhi khoa. Như vậy, việc cấp cứu vì hen rất phổ biến.

Một cơn hen trầm trọng có thể khởi phát từ rất nhiều tác nhân kích thích khác nhau ngoài môi trường, nhưng cuối cùng nó bao gồm co thắt phế quản, viêm đường thở và tăng tiết dịch đường hô hấp. Bộ ba này dẫn đến tắc nghẽn lưu thông không khí và bệnh nhân không có khả năng thở ra hoàn toàn, hay còn gọi là kẹt khí (air trapping). Nền tảng điều trị cắt cơn hen bao gồm: corticosteroid toàn thân, chủ vận beta 2 dạng xịt, và thuốc kháng cholinergic dạng xịt. Tuy nhiên, khi bệnh nhân hen không đáp ứng với các liệu pháp này, họ được coi là mắc cơn hen nặng cấp tính hoặc cơn hen phế quản ác tính (status asthmaticus). Nhận biết sớm và điều trị tích cực cơn hen ác tính là điều then chốt – vì tình trạng này có thể đe doạ đến tính mạng của bệnh nhân.

Hen nặng là một chẩn đoán lâm sàng dựa trên tiền sử bệnh án và khám thực thể. Bệnh nhân thường có tỷ lệ I/E (hít vào/thở ra) cao bất thường, tiếng khò khè cuối kì thở ra, và tăng công hô hấp toàn bộ (dấu hiệu gắng sức khi thở). Hãy nhớ rằng mức độ khò khè không phải lúc nào cũng tương quan với mức độ trầm trọng của cơn hen ác tính. Hãy thận trọng với dấu hiệu “phổi yên lặng” – điều này có nghĩa là bệnh nhân chỉ đẩy được một lượng không khí rất nhỏ.

Những người mắc bệnh hen nhập viện do đợt bùng phát cấp tính do tắc nghẽn phổi đều được điều trị bằng các thuốc chủ vận beta-2 dạng xịt (albuterol) và thuốc kháng cholinergic dạng xịt (ipratropium). Ngoài ra, việc sử dụng corticosteroid toàn thân giai đoạn sớm là rất quan trọng vì thuốc sẽ không có bất kỳ tác dụng rõ rệt nào sau ~ 6 tiếng. Nếu không có sẵn các thuốc dạng xịt hoặc bệnh nhân không dung nạp thuốc thì nên sử dụng chủ vận beta toàn thân tiêm dưới da (terbutaline – 0,45mg – 20’/lần – x3 liều) và epinephrine tiêm dưới da (1: 1000 – 0,3-0,5mg – 20’/lần – x3 liều). Thuốc giãn phế quản – magnesium sulfate truyền tĩnh mạch (2g trong 20 phút) có thể hỗ trợ cho các thuốc xịt trong điều trị cơn hen ác tính.

Người mắc bệnh hen đã được điều trị bằng các phương pháp kể trên và được khí dung bằng albuterol liên tục cần được theo dõi một cách thường xuyên. Nếu có thể, hãy tránh đặt nội khí quản vì thủ thuật này đã được chứng minh làm tăng tỷ lệ tử vong, gây chấn thương khí áp (barotrauma), trì trệ hơi thở (breathing stacking) và căng phồng phổi quá mức. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân rơi vào tình trạng thiếu O2/tăng CO2 máu, tình trạng suy giảm chức năng thần kinh, mỏi cơ và ngưng/ngạt thở – tất cả các dấu hiệu đó cho thấy cần áp dụng phương pháp điều trị tích cực hơn: thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) hoặc cuối cùng – bắt buộc phải đặt nội khí quản để thông khí nhân tạo.

Thông khí không xâm lấn (NIPPV) trong điều trị cơn hen cấp tính vẫn là một chủ đề gây tranh cãi vì tác dụng của nó chưa được nghiên cứu kỹ. Mặc dù tiếp tục sử dụng trong lâm sàng, một báo cáo của Cochrane 2012 đã không tìm thấy bằng chứng thuyết phục về lợi ích tổng thể của NIPPV. Trên lý thuyết, NIPPV giúp giảm công hô hấp toàn bộ (overall work of breathing), giảm mỏi cơ cũng như cải thiện trao đổi khí. Tuy nhiên, NIPPV không nên dùng cho bệnh nhân bị kích động, nôn mửa, hoặc tiết nhiều dịch đờm hoặc bị trầm cảm. Ít nhất, NIPPV có thể đóng vai trò là bước đệm trước khi đặt nội khí quản, do nó hỗ trợ hô hấp và cung cấp oxy dự phòng (preoxygenation) khi bác sĩ chuẩn bị đặt NKQ

Một khi quyết định đặt nội khí quản cho bệnh nhân bị hen ác tính, có thể cân nhắc dùng ketamin làm thuốc khởi mê (do ketamine có tác dụng gây giãn phế quản mạnh). Một số tác giả khuyến cáo điều trị dự phòng trước bằng các thuốc kháng cholinergic như ipatroprium nhằm giảm tiết dịch đờm do bệnh nhân sử dụng ketamine. Sau khi đặt nội khí quản, cơn hen có xu hướng làm giảm huyết áp do áp lực lồng ngực tăng – hậu quả của kẹt khí và áp suất dương của thông khí nhân tạo, như vậy cần đảm bảo duy trì dịch tĩnh mạch. Để hạn chế căng phồng phổi quá mức, điều quan trọng là giảm thông khí phút của bệnh nhân (tỷ lệ hô hấp I/E + thể tích khí lưu thông). Bắt đầu với thể tích lưu thông 6 cc/kg (điều chỉnh thấp hơn nếu áp lực plateau không <30 cmH2O). Tỉ lệ I/E cần được cài đặt theo tỉ lệ 1: 5, để bệnh nhân có thể thở ra hoàn toàn trước khi bắt đầu một hơi thở khác. Một sai lầm thường mắc phải là vội vàng tăng tỉ lệ I/E khi nhận thấy bệnh nhân có dấu hiệu tăng CO2 máu (bác sĩ tưởng rằng nó sẽ giúp đào thải CO2), tuy nhiên, điều này thực ra chỉ làm tình trạng căng phồng phổi quá mức thêm trầm trọng và cuối cùng dẫn tới trụy tuần hoàn. 

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Nếu không có sẵn các thuốc xịt hoặc bệnh nhân không dung nạp thuốc  – hãy nhớ tiêm terbutaline và epinephrine dưới da.
• Nếu có thể, hãy tránh đặt nội khí quản vì thủ thuật này làm tăng tỷ lệ tử vong, gây chấn thương khí áp và căng phồng phổi quá mức
• Chỉ định đặt nội khí quản: Tăng CO2/ giảm O2 máu không cải thiện, suy giảm thần kinh, mỏi cơ, ngạt thở.
• Cân nhắc sử dụng ketamine là thuốc giãn khí quản khi thực hiện RSI ở bệnh nhân hen
• Cần chịu đựng tăng thán huyết và điều trị với tần số thở và I/E thấp ở các bệnh nhân được đặt nội khí quản – giúp bệnh nhân có thể thở ra hoàn toàn trước khi bắt đầu thở một hơi khác.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Higgins JC. The ‘crashing asthmatic’. Am Fam Phys. 2003;67(5):997–1004. Lim W J, e t a l. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(12):CD004360.

Mannam P, Siegel MD. Analytic review: Management of life-threatening asthma in adults. J Intensive Care Med. 2010;25(1):3–15.

Pardue Jones B, et al. Pediatric acute asthma exacerbations: Evaluation and management from emergency department to intensive care unit. J Asthma. 2016;53(6):607–617.

Rogrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute asthma in adults: A review. Chest. 2004;125:1081–1102.