YHOVN 1 năm trước

Phân tích Đàn hồi cục máu đồ – I

Câu hỏi

1. Hình Fig. 30.1 cho biết điều gì?

2. Khi nào có thể áp dụng?

3. Nó được tiến hành như nào?

4. Các thông số R, K, α, MA, và A30 (LY30) cho biết điều gì?

5. Các thông số này giúp gì cho hướng dẫn điều trị?

6. Đàn hồi đồ cục máu là gì và nó giúp ích gì trong điều trị?

7. Đàn hồi đồ cục máu (TEG®) khác đo độ đàn hồi đồ cục máu (ROTEM®) như nào?

Trả lời

1. Trong hình thể hiện đàn hồi đồ cục máu (TEG). TEG là xét nghiệm đông máu nội tạng thể hiện toàn bộ về sự hình thành cục máu đông. Nó cho thấy sự tương tác của tiểu cầu với dòng thác đông máu, mức độ đông máu, sự liên kết với fibrin và ly giải sợi huyết. TEG là phương tiện hiệu quả và thuận tiện trong theo dõi tình trạng đông máu và đánh giá toàn bộ về chức năng cầm máu

Nó giúp xác định đông máu của bệnh nhân có cầm máu bình thường hoặc chảy máu do rối loạn đông máu hoặc do dùng chống đông

2. Xét nghiệm PT và aPTT phản ánh kém tình trạng cầm máu của bệnh nhân. Khi chúng có mặt trong huyết tương, chúng chỉ đánh giá 1 phần của hệ thống đông máu và không cung cấp thông tin đầy đủ về đông máu và chống đông. Ngược lại TEG đánh giá được toàn bộ quá trình đông máu, hình thành cục máu, độ ổn định và hóa tan do đó đánh giá được quá trình đông máu tiêu fibrin

TEG dùng để đánh giá tình trạng đông máu trong ghép gan, chảy máu sau sinh, phẫu thuật tim và hồi sức chấn thương. Nó cũng dùng đánh giá rối loạn đông máu do nguyên nhân khác như sepsis và hướng dẫn điều trị. TEG cũng cung cấp thông tin về sự có mặt và mức độ ức chế tiểu cầu

Trong mổ tim có tim phổi nhân tạo, rối loạn đông máu có thể xác định trước khi đảo ngược tác dụng của heparin bằng việc thêm heparin vào để test. Điều này có lợi với trường hợp chạy bơm (pump) kéo dài, hạ thân nhiệt sâu, có thiết bị hỗ trợ tâm thất và thủ thuật can thiệp mạch lớn. Đặc biệt, TEG giúp giảm khối lượng máu truyền trong mổ tim [1, 2].

3. Mẫu test đặt trong cốc dao động (4–45° mỗi 5 s) làm nóng tới 37 °C. 1 móc treo mẫu vào dây xoắn gắn với bộ chuyển đổi cơ học/điện. Độ đàn hồi và sức bền cục máu làm thay đổi chuyển động của móc chuyển đổi sang dạng đồ thị và thông số được thể hiện

4. Đồ thị trên gồm các phase sau:

(a) Pha bắt đầu hình thành cục máu đông

Thời gian phân tách (SP) = từ lúc bắt đầu test tới khi phân tách tạo vệt (phát hiện fibrin đầu tiên)

Thời gian phản ứng (R) = từ lúc bắt đầu có vệt tới khi kéo được biên độ dài 2mm (1 mm ở 2 phía đường chuẩn) và thể hiện việc tiếp tục tổng hợp thrombin và chuyển fibrinogen thành fibrin (bình thường kaolin tác dụng 4–9 min). Kéo dài R trong thiếu yếu tố đông máu và dùng chống đông

R-SP = delta (Δ). Thrombin đột nhiên xuất hiện. Delta thấp cho thấy có tăng đông và ngược lại (bình thường 0.7–1.1 min). Test có thể tiến hành với heparinase (TEG-H), và chênh lệch hơn 2 phút giữa giá trị R của TEG và TEG-H cho thấy hiệu quả của heparin

(b) Chuyển fibrinogen thành fibrin

Thời gian vận động – Kinetics (K) = khoảng giữa 2 mm và 20 mm trên vệt kéo và thể hiện mối liên kết chéo giữa fibrin và tốc độ gắn fibrin và tiểu cầu, đánh giá chức năng fibrinogen (bình thường kaolin tác dụng 1–3 min). kéo dài do dùng chống đông, giảm fibrinogen

Và giảm tiểu cầu, làm tăng nồng độ fibrinogen và chức năng tiểu cầu.

góc (α) = góc tạo bởi đường cong xuất phát từ SP tới K và liên quan trực tiếp với thời gian K và như thước đo tương tác tiểu cầu- fibrin và đánh giá chức năng fibrinogen (bình thường 59–74°)

(c) Sức bền cục máu đông

Biên độ tối đa tính bằng mm (MA) = thể hiện sức bền cục máu đông và chức năng tiểu cầu (bình thường 55–74 mm).

G = tính toán từ đặc điểm của tiểu cầu (MA) và tính bằng đơn vị kháng trở (bình thường 5.3–13.2 dynes/cm2).

(d) Ly giải cục máu đông

A30, LY30, EPL30 = % biên độ tại thời điểm 30 phút sau MA (A30). Ly giải cục máu đông bắt đầu thời gian ngắn sau MA và tiếp tục khoảng 15 phút. Phần mêm tính toán % ly giải trong giai đoạn này (EPL30). Sau 30 min EPL30 trở thành % ly giải LY30 (bình thường 0–7.5%).

Phân tích thông số như sau:

Giảm đông	↑ R (min)	↑ K (min) ↓ α (deg)	↓ MA	LY30 > 7.5% EPL > 15%
Tăng đông	↓ R (min)	↓ K (min) ↑ α (deg	↑ MA	NA

5. Tăng R time—FFP (1 đơn vị FFP sẽ giảm R time khoảng 2.5 min) giảm góc—tủa lạnh

Giảm MA—DDAVP giảm nhẹ (1 đơn vị tiểu cầu tăng MA 7–9 m)

Ly giải fibrin—tranexamic acid, aminocaproic acid, hoặc aprotinin

	Phân tích TEG và protocol điều trị
Thông số TEG	Nguyên nhân	Xử trí
R và K giảm, MA tăng	Tăng đông	Chống đông
Thông số bình thường, bệnh nhân đang chảy máu	Phẫu thuật	Xét nghiệm lại
Chênh lệch R giữa TEG và TEG-H > 2 min	Heparin	Protamine
Delta <1.2, R > 9 min, MA và G bình thường	Loãng máu	Nếu lại chảy máu or DDAVP
Kéo dài R và delta, MA bình thường	Thiếu yếu tố đông máu	FFP (1 đơn vị với mỗi 2.5 min R kéo dài)
Góc dưới 45°	Giảm fibrinogen	Cryo 0.06 U/kg
MA 46–54 mm	Giảm chức năng tiểu cầu	DDAVP 0.3 mcg/kg
MA dưới 45 mm	Chức năng tiểu cầu rất kém	1 đơn vị tiểu cầu với mỗi 8mm
LY30 7.5% or hơn, CI < 1	Ly giải fibrin nguyên phát, e.g., TPA	Chống tiêu fibrin
LY30 7.5% or hơn, CI > 3	Ly giải fibrin thứ phát (DIC)	Chống đông

6. Sự sắp xếp tiểu cầu cho phép đánh giá mức độ ức chế tiểu cầu thông qua ADP (Plavix) và AA (Aspirin) do đó tác động của thuốc kháng tiểu cầu không thể xác định bởi test đông máu thông thường. Phân tích này gồm 4 phân tích (Channel)

(a) Cơ sở—kaolin kích hoạt tiểu cầu tối đa trong TEG bình thường

(b) Hoạt hóa—heparin (qua ống có heparin để lấy mẫu) để ức chế thrombin và hoạt hóa sự chuyển đổi fibrinogen thành fibrin. Chất hoạt hóa là reptilase và yếu tố XIIIa (có sự đóng góp của fibrin vào cục máu đông).

(c) ADP—nhưu trước đó (với cục fibrin) kèm với ADP thêm vào để kích hoạt tiểu cầu qua GP IIb/IIIa receptor.

(d) AA—hoạt hóa cục fibrin và arachidonic acid để kích hoạt con đường thromboxane A2 gây kết tập tiểu cầu.

Có thể xác định sự ức chế tiểu cầu bằng cách so sánh độ bền tương đối của cục máu đông khi hoạt hóa, ADP hoặc AA với mức nền. chức năng tồn dư (tổng %) được nhân với mức nền G để có được sức bền của cục máu đông. Mục tiêu duy trì giữa 5–9 để ngăn chảy máu hoặc huyết khối [3].

7. Trong khi TEG và ROTEM đều đánh giá chức năng cầm máu nội tạng thì ROTEM là dạng sửa đổi của TEG. Có sự khác biệt trong test trong phẫu thuật và danh pháp. Với ROTEM, nhiệt độ cốc của mẫu là cố định nhưng móc với kết cấu ổ bi sẽ xoay 4–75° mỗi 6 s, và đặc điểm cục máu đông sẽ đánh giá bởi bộ cảm biến

ROTEM có thể đánh giá 4 mẫu, trong khi TEG có thể đánh giá 2 mẫu cùng lúc

ROTEM sử dụng hệ thống pipet tự động. trong khi TEG sử dụng pipet thủ công. TEG nhạy với các dao động rung trong khi ROTEM nhạy với shock cơ học. Không có danh pháp dành cho ROTEM khi so sánh với TEG: thời gian cục máu đông (CT) = R (reaction) time (thời gian cho 2 mẫu tạo vệt kéo khoảng 2 mm)

Thời gian hình thành cục máu đông (CFT) = K (kinetics) time (thời gian vệt đạt 20mm ở cả 2 mẫu)

α angle = α angle

Thời gian cục máu đông ổn định nhất (MCF) = biên độ tối đa (MA)

Ly giải = chỉ số ly giải 30 (LI30) là % giảm của MCF 30 min sau CT trong ROTEM, trong khi ở TEG LY30 và LY60 (lysis 30 and lysis 60) là % giảm của đường cong ở 30 và 60 phút sau khi đạt ngưỡng MA

Bổ sung thêm về ROTEM:

INTEM = hoạt hóa tiếp xúc, thông tin tương tự

APTT EXTEM = hoạt hóa yếu tố mô, tương tự PT

HEPTEM = đánh giá tác động của heparin

APTEM =kết hợp với EXTEM đánh giá tiêu sợi huyết

FIBTEM = kết hợp EXTEM phân tích sự góp phần của fibrinogen trong sức bền cục máu đông không phụ thuộc vào tiểu cầu [4].