Đặt bóng đối xung động mạch chủ

8.1. Chỉ định

Sốc tim do bi ến cố cơ học (thủng vách liên thất, hở hai lá cấp). Suy tim mất bù cấp kèm tụt áp.

Suy giảm chức năng tim cấp tính sau phẫu thuật bắc cầu chủ vành.

Biện pháp tạm thời trong các trường hợp: Đau ngực không kiểm soát được ở bệnh nhân đang chờ mổ bắc cầu chủ vành- can thiệp mạch vành qua da; suy tim nặng hoặc rối loạn nhịp thất không kiểm soát được.

Dự phòng ở các trường hợp can thiệp mạch vành nguy cơ cao.

8.2. Chống chỉ định

Hở van đ ộng mạch chủ v ừa – nhiều . Nhiễm trùng không kiểm soát được. Rối loạn đông máu .

Tách thành độ ng mạch chủ.

Xơ v ữa vôi động mạch chủ – chậu nặng chưa được can thiệp.

8.3. Biến chứng

Tách thành động mạch chủ.

Giảm tiểu cầu: T hường gặp, không cần truyền trừ khi chảy máu không cầm, thường trở về bình thường sau khi rút bóng. Cân nhắc truyền prostacyclin khi tiểu cầu dưới 100 G/L.

Thủng động mạch ch ủ . Thuyên tắc mạch ngoại biên.

Thiếu máu chi: T rầm trọng hơn khi cung lượng tim thấp, phải dùng thuốc co mạch liều cao, có bệnh động mạch ngoại biên t ừ trước … nếu thiếu máu chi trầm trọng cần tháo bóng.

Vỡ bóng đối xung .

8.4. Nguyên lý hoạt động

Bóng đối xung động mạch chủ là một ống thông có bóng ở đầu (40 mL), được đặt vào động mạch chủ xuống, kết nối với một hệ thống bơm để làm bóng phồng lên hay xẹp xuống theo các chế độ cài đặt, đồng bộ theo nhịp tim hoặc theo áp lực dòng máu. Bóng được bơm phồng lên ngay sau khi đóng van động mạch chủ (đầu thì tâm trương) do đó làm tăng áp lực trong gốc động mạch chủ và tăng tưới máu mạch vành. Bóng được làm xẹp xuống ngay trước thì tâm thất thu, do đó giảm hậu gánh và cải thiện hiệu suất thất trái (Hình 19.11).

  Hình 19.11: Mô tả hoạt động bóng đối xung động mạch chủ

Hình 19.12: Biến đổi huyết động khi có và không có bóng đối xung hỗ trợ

Tác dụng của bóng đối xung với hệ tuần hoàn:

T ăng tưới máu mạch vành trong thì tâm trương G iảm áp lực cuối tâm trương thất trái

G iảm tiêu thụ oxy của cơ tim

T ăng lưu lượng máu não và ngoại biên.

Để bóng hoạt động có hiệu quả thì cung lượng tim tối thiểu cần có là 1,2-1,4 min/m2, do đó trong đa số các trường hợp cần phải dùng thêm các thuốc tăng co bóp cơ tim. Bóng đối xung sẽ không thể hỗ trợ người bệnh khi vô tâm thu, rung thất hay khi chức năng thất trái quá giảm… Bóng đối xung không hiệu quả khi nhịp tim trên 130, lúc đó cần cân nhắc dùng thuốc chống rối loạn nhịp hoặc để chế độ bóng hỗ trợ thấp 1:2…

8.5. Kỹ thuật đặt bóng đối xung động mạch chủ

Thủ thuật c ần được tiến hành bởi bác sĩ có kinh nghiệm.

Bơm tráng bóng bằng dịch muối sinh lý có heparin, kiểm tra hoạt động của hệ thống bơm và các đường kết nối với hệ thống theo dõi áp lực và điện tâm đồ. Chú ý lựa chọn bóng theo chiều cao của người bệnh.

Mở đường vào từ động mạch đùi bằng kỹ thuật Seldinger với ống mở đường vào có sẵn trong bộ dụng cụ bóng đối xung hoặc phải nhờ phẫu thuật viên mạch máu để mở mạch đùi.

Thực hiện kỹ thuật khi soi dưới màn huỳnh quang tăng sáng, đưa dây dẫn đến động mạch chủ ngực, rồi đẩy bóng lên qua ống mở đường vào vừa đặt, sao cho đầu bóng ở dưới vị trí lỗ vào của động mạch dưới đòn trái , và đầu dưới bóng không chèn vào các động mạch tạng.

Kết nối bóng với hệ thống bơm, hệ thống theo dõi áp lực và nhịp tim. Kích hoạt và cài đặt các chế độ h oạt động của bóng, đồng bộ theo điện tâm đồ của người bệnh hoặc theo máy tạo nhịp tạm thời ở ngoài (chọn chuyển đạo có sóng R cao nhất), hoặc theo sóng của huyết áp động mạch (phải có hình dạng sóng tốt) để xác định thời kỳ tâm thu/tâm trương từ đó máy xác định được thời điểm bóng bơm lên và xẹp xuống. Máy tạo nhịp vĩn h viễn có thể gây nhiễu, nên chọn chuyển đạo có sóng tạo nhịp âm hoặc thấp nhất. Điều chỉnh tần số bơm phồng/xẹp của bóng theo chu chuyển tim, thường ở chế độ 1:2 nghĩa là cứ 2 chu chuyển tim thì bóng bơm hỗ trợ 1 lần để thấy được những tác động t ăng thêm ở nhịp luân phiên (Hình 19. 1 2).

Chống đông tốt bằng truyền heparin tĩnh mạch. Cân nhắc dùng kháng sinh dự phòng (chống nhiễm trùng tụ cầu).

8.6. Dừng và rút bóng đối xung

Xem xét dừng và rút bóng đối xung ngay khi không còn chỉ định chạy bóng để tránh các biến chứng nhất là các biến cố thiếu máu chi dưới.

Trước khi rút, nên giảm dần từng bước tỷ lệ hỗ trợ (1:2; 1:4; 1:8…) hoặc giảm dần thể tích bóng (ít dùng) trong khi đảm bảo huyết động của người bệnh được ổn định.

Dừng truyền heparin tĩnh mạch cho đến khi thời gian hoạt hóa cục máu đông (ACT) giảm dưới 150 s hoặc thời gian aPTT < 1 , 5 lần chứng.

Dùng bơm tiêm 50 m L , hút áp lực âm để làm xẹp bóng. Kéo bóng xuống đến khi bóng chạm và o ống mở đường vào , không kéo bóng vào trong mà rút cả bóng lẫn ống mở đường vào ra ngoài rồi ép mạnh lên vị trí mở mạch ít nhất 15 – 30 phút cho đến khi không còn chảy máu. Băng ép cầm máu và bất động chi dưới đủ thời gian để tránh chảy máu tái phát.

8.7. Các lỗi trong hoạt động của bóng đối xung động mạch chủ

Bóng nở sớm: Bóng bơm lên trước khi đóng van động mạch chủ

Các đặ c điểm hình dạng sóng: ( 1 ) Bóng đối xung bơm lên trước khấc trên đường biểu diễn áp suất (dicrotic notch) , ( 2

) T ăng áp lực thì tâm trương bị lẫn vào thì tâm thu (có thể không nhận biết được)

Ảnh hưởng sinh lý: (1) Van động mạch chủ đóng sớm, (2) tăng áp lực và thể tích cuối tâm trương thất trái, tăng áp lực mao mạch phổi bít, (3) tăng áp lực lên thành tâm thất trái hoặc hậu gánh, (4) hở van động mạch chủ,(5) tăng nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim.

Hình 19.13a: Thay đổi huyết động khi bóng nở sớm

Bóng nở muộn: Bóng nở sau khi đóng van động mạch chủ

Các đ ặc điểm hình dạng sóng: ( 1 ) Bóng nở sau khấc trên đường biểu diễn áp suất , ( 2 ) không có hình dạng chữ V  nhọn , ( 3 ) tăng áp lực tâm trương dưới mức tối ưu.

Ảnh hưởng sinh lý: Tưới máu động mạch vành dưới mức tối ưu.

Hình 19.13b: Thay đổi huyết động khi bóng nở muộn

Bóng xẹp sớm: Bóng xẹp trong thì tâm trương

Các đặc điểm hình dạng sóng: (1) Lúc bóng xẹp làm giảm nhanh áp lực tâm trương, (2) tăng áp lực tâm trương dưới mức tối ưu, (3) áp lực cuối tâm trương động mạch chủ được hỗ trợ bóng bằng hoặc thấp hơn áp lực cuối tâm trương động mạch chủ không được hỗ trợ, (4) áp lực âm thu được hỗ trợ có thể tăng.

Ảnh hưởng sinh lý: (1) Tưới máu mạch vành dưới mức tối ưu, (2) có thể gây hiện tượn g dòng chảy ngược ở động mạch vành và động mạch cảnh dẫn đến tăng thiếu máu cơ tim, ( 3 ) giảm hậu gánh dưới mức tối ưu ,  ( 4 ) tăng nhu cầu oxy  của cơ tim.

Hình 19.13c: Thay đổi huyết động khi bóng xẹp sớm

Bóng xẹp muộn: Bóng xẹp khi van động mạch chủ bắt đầu mở

Các đặc điểm hình dạng sóng: (1) Áp lực cuối tâm trương động mạch khi được hỗ trợ bóng có thể bằng với áp lực cuối tâm trương động mạch không được hỗ trợ, (2) quá trình tăng áp lực tâm thu khi được hỗ trợ bóng bị kéo dài, (3) thời gian tăng áp lực tâm trương bị rộng ra.

Ảnh hưởng sinh lý: (1) Tác dụng giảm hậu gánh bị mất đi, (2) tăng nhu cầu oxy của cơ tim do t ống máu thất trái chống lại một kháng trở lớn và pha co đẳng tích kéo dài , ( 3 ) bóng đối xung có thể làm cản trở tống máu thất trái và tăng hậu gánh.

Hình 19.13d: Thay đổi huyết động khi bóng xẹp muộn

Tài liệu tham khảo

Paul L.M (2007). The ICU book, the third edition.

C. William Hanson (2009), Procedures in critical care, McGraw Hill.

Gloria Oblouk Darovic et al(2004). Hemodynamic monitoring, the second edition. Shaffer J, Isakow W, (2012): Pericardiocentesis. The manual of critical care.

DeFer TM, Knoche EM, LaRossa GN, et al. Guide to Procedures. The Washington Manual Internship Survival Guide. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2013:215–221.

Christopher A. Troianos, MD, Gregg S. Hartman (2011), Guidelines for Performing Ultrasound Guided Vascular Cannulation: Recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, (J Am Soc Echocardiology 2011;24:1291-318.).

Ultrasound guided central venous cannulation: an interactive tutoria, (2013), University of California Davis Medical Center, Department of emergency medicine.

Harvey S, Harrison DA, Singer M, Ashcroft J, Jones CM, Elbourne D, et al (2005), Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care (PAC-Man): a randomised controlled trialǁ, TheLancet, 366(9484):472-7.

Pinsky M.R (2003), Hemodynamic monitoring in the intensive care unit, Clin Chest Med, 24:549-560.

Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Schoenfeld D, Wiedemann HP, deBoisblanc B, et al (2006), Pulmonary artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury, N Engl J Med, 354(21):2213-24.

Thiele H, Zeymer U, Werdan K, et al; IABP-SHOCK II Trial Investigators. N Engl J Med. 2012;367(14):1287–1296.The published results of SHOCK II trial.