6. Liệu pháp kháng tiểu cầu cho đột quỵ do thiếu máu cục bộ và cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua

6.1 Liệu pháp kháng tiểu cầu cấp tính

1. Tất cả các bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua chưa dùng thuốc kháng tiểu cầu nên được điều trị bằng ít nhất 160 mg axit acetylsalicylic ngay lập tức như một liều nạp một lần sau khi chụp ảnh não đã loại trừ xuất huyết nội sọ [Bằng chứng cấp độ A].
2. Đối với bệnh nhân mắc chứng khó nuốt, axit acetylsalicylic (80 mg mỗi ngày) hoặc clopidogrel (75 mg mỗi ngày) có thể được dùng qua ống thông ruột hoặc axit acetylsalicylic bằng thuốc đặt trực tràng (325 mg mỗi ngày) [Bằng chứng cấp độ A]. Lưu ý axit acetylsalicylic chỉ nên được dùng bằng đường uống sau khi đã thực hiện sàng lọc chứng khó nuốt và cho thấy không có khả năng mắc chứng khó nuốt.
3. Nên bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng tiểu cầu càng sớm càng tốt sau khi hình ảnh chụp não đã loại trừ xuất huyết, trong vòng 24 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng (lý tưởng là trong vòng 12 giờ) [Bằng chứng Cấp độ B].
4. Đối với những bệnh nhân được điều trị tiêu huyết khối qua đường tĩnh mạch, tránh điều trị bằng thuốc kháng tiểu cầu trong vòng 24 giờ đầu; Liệu pháp kháng tiểu cầu sau đó có thể được bắt đầu sau khi hình ảnh chụp não đã loại trừ xuất huyết thứ phát [Bằng chứng cấp độ B]. 
5. Đối với cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu cục bộ nhẹ đang được xuất viện tại khoa cấp cứu, nên bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng tiểu cầu trước khi xuất viện [Bằng chứng cấp độ C]. 

6.2 Liệu pháp kháng tiểu cầu để phòng ngừa đột quỵ thứ phát

Lưu ý: Những khuyến nghị này có thể áp dụng cho đột quỵ do thiếu máu cục bộ và cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua.

1. Đối với những bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, nên điều trị bằng thuốc kháng tiểu cầu để phòng ngừa đột quỵ thứ phát lâu dài nhằm giảm nguy cơ đột quỵ tái phát và các biến cố mạch máu khác trừ khi có chỉ định điều trị bằng thuốc chống đông máu [Bằng chứng Cấp độ A].
2. Nên bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng tiểu cầu càng sớm càng tốt sau khi hình ảnh chụp não đã loại trừ xuất huyết, trong vòng 24 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng (lý tưởng là trong vòng 12 giờ) [Bằng chứng Cấp độ B].
3. Để phòng ngừa đột quỵ thứ phát lâu dài, axit acetylsalicylic (80 mg – 325 mg mỗi ngày) hoặc clopidogrel (75 mg mỗi ngày) hoặc axit acetylsalicylic kết hợp và dipyridamole phóng thích kéo dài (25 mg/200 mg BID), đều là những lựa chọn điều trị thích hợp. và lựa chọn tùy thuộc vào yếu tố bệnh nhân hoặc hoàn cảnh lâm sàng [Bằng chứng cấp độ A]
   
   6.2.1 Liệu pháp kháng tiểu cầu kép ngắn hạn để phòng ngừa đột quỵ thứ phát  
4. Đối với những bệnh nhân bị cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua có nguy cơ cao cấp tính hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ nhẹ có nguồn gốc không do thuyên tắc tim (NIHSS 0-3), những người không có nguy cơ chảy máu cao, nên điều trị kháng tiểu cầu kép với clopidogrel 75 mg mỗi ngày cộng với axit acetylsalicylic 81 mg hàng ngày trong thời gian 21 ngày sau biến cố, sau đó là đơn trị liệu kháng tiểu cầu (axit acetylsalicylic hoặc clopidogrel đơn thuần) [Bằng chứng Cấp độ A]. 
5. (ĐÁNH GIÁ năm 2020) : Không khuyến cáo điều trị kháng tiểu cầu kép trong thời gian dài hơn 21 ngày đầu tiên sau cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc đột quỵ nhẹ trừ khi có chỉ định cụ thể (ví dụ: đặt stent động mạch; hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng), do nguy cơ gia tăng chảy máu mà không có lợi ích rõ ràng quá 21 ngày [Bằng chứng Cấp độ B]. Bệnh nhân nên được tư vấn rằng liệu pháp kháng tiểu cầu kép với axit acetylsalicylic và clopidogrel chỉ nên tiếp tục trong 21 ngày, sau đó là đơn trị liệu kháng tiểu cầu được tiếp tục vô thời hạn.
6. Nên dùng một liều clopidogrel duy nhất (300 mg (thử nghiệm CHANCE) hoặc 600 mg (thử nghiệm POINT)) và axit acetylsalicylic (160 mg – 325 mg) khi bắt đầu điều trị [Bằng chứng cấp độ A]. 
7. (MỚI CHO NĂM 2020): Một lựa chọn điều trị kháng tiểu cầu kép ngắn hạn hợp lý khác là kết hợp axit acetylsalicylic liều thấp hàng ngày cộng với ticagrelor (liều nạp 180 mg, sau đó là liều 90 mg hai lần) trong 30 ngày [Bằng chứng Cấp độ B]. 
8. (MỚI CHO NĂM 2020) :: Đối với những bệnh nhân bị đột quỵ gần đây hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua do hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng 70-99% và nguy cơ chảy máu ước tính thấp, nên xem xét phác đồ SAMMPRIS, bao gồm liệu pháp kháng tiểu cầu kép (acetylsalicylic acid và clopidogrel) trong 3 tháng đầu, thường tiếp theo là đơn trị liệu kháng tiểu cầu sau đó, bên cạnh liệu pháp hạ lipid tích cực bằng statin liều cao, điều trị huyết áp và điều chỉnh lối sống có cấu trúc nhằm cai thuốc lá, tập thể dục và chế độ ăn kiêng [Bằng chứng Cấp độ B ].

6.2.2 Tình huống lâm sàng cụ thể 

1. MỚI CHO NĂM 2020): Đối với những bệnh nhân bị đột quỵ do tắc mạch không xác định được nguồn gốc và không xác định được rung tâm nhĩ, liệu pháp chống đông máu hiện không được khuyến nghị thay vì dùng axit acetylsalicylic liều thấp để phòng ngừa đột quỵ thứ phát [Bằng chứng cấp độ A]. Các thử nghiệm bổ sung đang được tiến hành để điều tra vấn đề này.

Phần 6.2 Những cân nhắc lâm sàng

1. Đối với những bệnh nhân bị đột quỵ khi đang dùng một loại thuốc kháng tiểu cầu, nguyên nhân đột quỵ cần được đánh giá lại và giải quyết, đồng thời cần quản lý tích cực tất cả các yếu tố nguy cơ mạch máu khác. Tiếp tục dùng thuốc hiện tại hoặc chuyển sang dùng thuốc kháng tiểu cầu khác là những lựa chọn hợp lý. Ở thời điểm hiện tại, vẫn còn thiếu bằng chứng để đưa ra khuyến nghị cụ thể hơn. 
2. (MỚI CHO NĂM 2020): Xét nghiệm dược động học có thể xác định bệnh nhân kháng clopidogrel, tuy nhiên ý nghĩa lâm sàng của nó đối với điều trị phòng ngừa đột quỵ vẫn chưa rõ ràng vào thời điểm này. 
3. (MỚI CHO NĂM 2020): Đối với những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành hoặc bệnh mạch máu ngoại biên được lựa chọn cẩn thận đáp ứng các tiêu chí đủ điều kiện của thử nghiệm COMPASS, bao gồm nguy cơ chảy máu ước tính thấp và không có tiền sử đột quỵ lỗ khuyết hoặc đột quỵ xuất huyết, sự kết hợp của rivaroxaban 2,5 mg BID cộng với axit acetylsalicylic liều thấp hàng ngày là một lựa chọn điều trị hợp lý. Nó không nên được sử dụng trong vòng tháng đầu tiên sau khi bị đột quỵ.