YHOVN 1 tháng trướcKhuyến cáo điều trị phục hồi chức năng sau đột quỵ người trưởng thành 2023
I. TỔ CHỨC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐỘT QUỴ
1. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU ĐỘT QUỴ
Chăm sóc toàn diện đột quỵ trong những ngày đầu và tuần đầu sau đột quỵ cấp tính có ảnh hưởng tích cực lên kết cục. Cần đánh giá toàn diện về hoạt động chức năng và nhận thức để lập một kế hoạch PHCN cho từng bệnh nhân. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân PHCN đột quỵ được trình bày trong bảng 1.
PHCN được thực hiện bởi một đội liên chuyên khoa có kinh nghiệm (bao gồm bác sĩ, điều dưỡng PHCN, chuyên viên vật lý trị liệu, chuyên viên trị liệu ngôn ngữ-lời nói, chuyên viên trị liệu nghề nghiệp …). Bác sĩ có vai trò hàng đầu trong quản lý và điều phối việc chăm sóc dài hạn bệnh nhân sau đột quỵ bao gồm khuyến cáo chương trình phục hồi chức năng cho từng bệnh nhân.
Bảng 1: Tiêu chuẩn chọn bệnh PHCN đột quỵ
2. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐỘT QUỴ CHO BỆNH NHÂN NỘI TRÚ
Bệnh nhân được phục hồi chức năng tại bệnh phòng điều trị, tại khoa phục hồi chức năng trong bệnh viện. Sau khi được ra viện, phục hồi chức năng được tiến hành tại các đơn vị phục hồi chức năng ngoại trú, các cơ sở điều dưỡng, tại nhà1.
Thời điểm bắt đầu PHCN, cường độ và môi trường PHCN là yếu tố tiên đoán có ý nghĩa kết cục của bệnh nhân sau đột quỵ. Nghiên cứu AVERT trên 2014 người trưởng thành so sánh hiệu quả của phác đồ vận động cường độ cao kết hợp rời giường sớm trong vòng 24 giờ sau khởi phát đột quỵ với chăm sóc thường quy trên mRS tại thời điểm 3 tháng sau đột quỵ. Tỷ lệ kết cục chức năng tốt (mRS 0 – 2) thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm vận động rất sớm (46% so với 50%; OR hiệu chỉnh = 0,73, KTC 95% 0,59 – 0,90, p = 0,004)4. Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng nên được thực hiện sớm, thường 24 – 48 giờ sau đột quỵ khi tình trạng bệnh nhân ổn định.
Một khi tình trạng bệnh nhân ổn định, cường độ và thời gian trị liệu có liên quan cải thiện kết cục chức năng5,6. Wang và cộng sự (2013) hồi cứu 360 bệnh nhân PHCN nội trú nhận thấy trị liệu phối hợp gồm vật lý trị liệu, trị liệu nghề nghiệp và ngôn ngữ lời nói ≥ 3 giờ mỗi ngày và 5 ngày mỗi tuần cải thiện kết cục chức năng tốt hơn so với trị liệu < 3 giờ mỗi ngày . Trị liệu đa yếu tố bao gồm các bài tập tác vụ chức năng kết hợp với các can thiệp hỗ trợ bởi công nghệ cho thấy có hiệu quả nhất cho phục hồi vận động
3. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU ĐỘT QUỴ TRONG CỘNG ĐỒNG
Các hình thức điều trị PHCN tùy thuộc vào các chương trình PHCN sẵn có tại từng cộng đồng. Phân tích gộp The Outpatient Service Trialists (2002) cho thấy “PHCN ngoại trú chuyên biệt” làm giảm tỷ lệ kết cục xấu (OR = 0,72, KTC 95% 0,57 – 0,92; p = 0.009) và làm cải thiện hoạt động sống hàng ngày (SMD = 0,14, KTC 95% 0,02–0,25; p = 0.02) so với chăm sóc thông thường (không có các điều trị bổ sung). Mỗi 100 bệnh nhân đột quỵ có di chứng được điều trị PHCN thì có 7 bệnh nhân (KTC 95% 2 – 11) không phải chịu kết cục xấu, so với 37,5% có kết cục xấu nếu không điều trị . PHCN trong cộng đồng cho thấy hiệu quả tương đương PHCN trong bệnh viện, giảm chi phí và tăng sự hài lòng của người chăm sóc
II. PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BIẾN CHỨNG CỦA ĐỘT QUỴ
1. PHÒNG NGỪA LOÉT TÌ ĐÈ
Yếu liệt, rối loạn cảm giác, rối loạn ý thức làm tăng nguy cơ cứng khớp và loét. Loét tì đè còn do suy giảm tuần hoàn ngoại biên, tuổi cao, bí tiểu tiện. Cơ sở cho các khuyến cáo
2. PHÒNG NGỪA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
Tất cả bệnh nhân đột quỵ nên được đánh giá nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (HKTM). Bệnh nhân có nguy cơ cao là những người không thể vận động một hoặc cả hai chi dưới; không thể tự đi lại; có tiền sử bị HKTM; mất nước; và có bệnh đi kèm như ung thư. Bằng chứng cho các khuyến cáo
3. RỐI LOẠN CƠ VÒNG
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHI TRÊN
Sau đột quỵ, chức năng của tay và bàn tay thường giảm sau đột quỵ làm hạn chế hoạt động sống hàng ngày. Nhiều kỹ thuật trị liệu mang lại hiệu quả đáng kể trong cải thiện chức năng chi trên 23,24,25.
Bước đầu tiên là thúc đẩy bệnh nhân tham gia vào các bài tập vận động thụ động và chủ động để tăng cơ lực chi bị liệt.
Kế tiếp là thực hiện các bài tập tác vụ (task) các hoạt động cơ bản hàng ngày để giúp bệnh nhân tự lập. Tác vụ (task) là một bài tập chức năng cụ thể, ví dụ như đứng lên – ngồi xuống, tác vụ thăng bằng đứng và với lấy vòng vào móc, cầm muỗng, múc hột rồi đưa lên miệng, bỏ bi từ bịch này sang bịch kia … Tập tác vụ dựa trên cơ sở rằng việc tập luyện một hoạt động chức năng giúp việc thực hiện hoạt động chức năng đó ngày càng tốt hơn nhờ học và học lại cùng một kỹ năng vận động 26,27. Một phân tích gộp cho thấy các bài tập vận động bao gồm tập tầm vận động có thể làm giảm phù tay28. Một phân tích gộp cho thấy một chương trình trị liệu bao gồm tập tăng sức cơ (strengthening exercise) hoặc tập kháng lực (resistance exercise) giúp cải thiện chức năng vận động trong giai đoạn đột quỵ cấp và mạn29.
Trị liệu vận động bắt buộc bên liệt dựa trên cơ sở việc hạn chế sử dụng chi bên lành và tăng sử dụng chi bên bệnh sẽ giúp cải thiện hoạt động chức năng của chi bên bệnh30,31,32. Phác đồ gồm ≥ 2 giờ tập chủ động mỗi ngày trong 2 tuần kết hợp hạn chế dùng chi lành ≥ 6 giờ mỗi ngày. Kích thích điện thần kinh-cơ (neuromuscular electrical stimulation, NMES) là dùng kích thích điện để hoạt hóa các cơ thông qua kích thích lên các dây thần kinh ngoại biên còn nguyên vẹn. Kích thích điện chức năng (Functional Electrical Stimulation, FES) là sử dụng kích thích điện thần kinh-cơ để thúc đẩy các hoạt động chức năng33,34,35. Trị liệu gương (mirror therapy) sử dụng hình ảnh thị giác để tạo ra các kích thích thị giác lên vỏ não vận động bên tổn thương từ sự quan sát cử động của chi lành mà qua gương được xem như là từ chi bên bệnh36,37. Các trị liệu kích thích cảm giác (kích thích điện thần kinh qua da (TENS), châm cứu …) hổ trợ các bài tập PHCN chi trên có bằng chứng chưa thống nhất38, 39,40,41. Hoạt hóa thần kinh X bằng dòng điện qua điện cực ngoài da hoặc cấy bên trong có hiệu quả bảo vệ thần kinh trên mô hình động vật thông qua điều hòa con đường kháng viêm cholinergic, ức chế phòng thích các cytokine tiền viêm. Kích thích thần kinh X kết hợp vật lý trị liệu là một can thiệp an toàn và giúp cải thiện chức năng vận động chi trên42.
2 loại kỹ thuật kích thích não bằng xung điện từ thường dùng trong PHCN là kích thích từ trường xuyên sọ lặp lại (repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS) và kích thích điện trực tiếp xuyên sọ (transcranial direct current stimulation, tDCS). Kích thích từ trường xuyên sọ lặp lại hoạt hóa hoặc ức chế những vùng mục tiêu trên não tùy theo thông số kích thích, giúp điều hòa hoạt động của tế bào thần kinh, tuy nhiên bằng chứng về hiệu quả cải thiện vận động bàn và cánh tay, hoạt động cầm, nắm đồ vật còn chưa thống nhất nên chưa được khuyến cáo áp dụng thường quy mà chỉ trong phạm vi các nghiên cứu43,44,45.
1. TRỊ LIỆU CHI TRÊN SAU ĐỘT QUỴ
2. TẦM VẬN ĐỘNG VÀ CO CỨNG CƠ CHI TRÊN
Co cứng cơ (spasticity) gây giảm biên độ vận động khớp, cứng khớp, co rút, hạn chế các hoạt động như vệ sinh cá nhân, mặc quần áo, gây đau; làm tăng gánh nặng cho người chăm sóc và giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tỷ lệ co cứng cơ sau đột quỵ là 25% – 43% sau năm đầu. Sử dụng nẹp tay khi nghỉ, tập tầm vận động, kéo dãn nhằm phòng ngừa và cải thiện co rút chưa có bằng chứng rõ ràng46. Kích thích điện thần kinh-cơ (NMES) kết hợp với vật lý trị liệu cải thiện tình trạng co cứng cơ nhưng chưa đủ bằng chứng cho thấy cải thiện dáng đi và chức năng bàn tay47,48. Tiêm botulinum toxin làm giảm co cứng cơ chi trên sau đột quỵ đánh giá bằng thang điểm Ashworth và được khuyến cáo là một biện pháp điều trị tích cực co cứng cơ sau đột quỵ49,50. Botulinum toxin không cải thiện hoạt động chức năng của chi nhưng có thể cải thiện tư thế chủ động hay thụ động của chi tạo điều kiện dễ dàng hơn cho hoạt động mặc quần áo và vệ sinh cá nhân.
Thuốc dãn cơ uống, gồm baclofen, tizanidine, tolperison có hiệu quả giảm co cứng cơ toàn thể, nhưng tác dụng bất lợi thường gặp là buồn ngủ và mệt mỏi51,52. Một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi so sánh tolperison liều 300 – 900mg/ngày trong 12 tuần đối chứng giả dược trên 120 bệnh nhân co cứng cơ sau đột quỵ cho thấy tolperisone làm giảm điểm Ashworth trung bình 1,03 ± 0,71 so với giả dược 0,47 ± 0,54 có ý nghĩa thống kê (p < 0,001), tỷ lệ giảm ít nhất 1 điểm Ashworth ở nhóm dùng tolperisone cao hơn so với nhóm dùng giả dược (78,3% so với 45%, p < 0,001), hiệu quả trên chức năng và đánh giá chung cũng tốt hơn, tác dụng phụ ít hơn nhóm giả dược và hầu hết nhẹ – trung bình53. Một nghiên cứu so sánh tolperisone với baclofen về hiệu quả và tính an toàn trên 150 bệnh nhân. Cả hai nhóm đều có cải thiện về trương lực cơ (điểm Ashworth hiệu chỉnh), sức cơ và chức năng (điểm Barthel Index) vào tuần thứ 6. Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về cải thiện trương lực cơ, nhưng nhóm dùng tolperisone cải thiện chức năng nhiều hơn và ít tác dụng phụ, dễ dung nạp hơn nhóm dùng baclofen54
3. ĐIỀU TRỊ ĐAU VAI DO LIỆT NỬA NGƯỜI VÀ HỘI CHỨNG ĐAU VÙNG PHỨC HỢP (complex regional pain syndrome, CRPS)
Tỷ lệ đau vai sau đột quỵ có thể lên đến 29% bệnh nhân đột quỵ có liệt ½ người trong năm đầu. Nguyên nhân có thể do liệt nửa người gây đau, tổn thương khớp và mô mềm thứ phát (bao gồm bán trật khớp). Đau vai có thể ngăn bệnh nhân thực hiện các bài tập PHCN, góp phần gây trầm cảm, mất ngủ và giảm chất lượng cuộc sống. Kích thích điện thần kinh cơ, kích thích điện chức năng có thể phòng ngừa và làm giảm đau vai và bán trật khớp vai khi được áp dụng trong giai đoạn đột quỵ cấp và bán cấp (liệt mềm)55,56. Tiêm botulinum toxin A có thể cải thiện đau vai57. Tiêm corticosteroid trong khớp có thể làm giảm đau vai58,59. Vị trí tiêm ở dưới mỏm cùng vai ở bệnh nhân đau vai do tổn thương hoặc viêm vùng dưới mỏm cùng vai (chóp xoay hoặc bao hoạt dịch mỏm cùng vai). Châm cứu kết hợp với trị liệu chuẩn an toàn và có thể cải thiện đau vai60. Có thể sử dụng các thuốc giảm đau thần kinh ở bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng đau do thần kinh biểu hiện bằng sự thay đổi cảm giác ở vùng vai, tăng cảm đau, loạn cảm đau
IV. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHI DƯỚI
1. DI CHUYỂN, THĂNG BẰNG VÀ THAY ĐỔI TƯ THẾ
Đột quỵ thường gây yếu liệt nửa người và ảnh hưởng đến khả năng giữ thăng bằng và đi lại. Các mục tiêu PHCN cơ bản là đứng vững, thay đổi tư thế, và đi lại. Bệnh nhân có thể cần một số dụng cụ hổ trợ như gậy, khung tập đi, hoặc vẫn phải dùng xe lăn. Điều trị phối hợp các phương pháp tác động lên cơ chế sinh lý thần kinh kết hợp với tập vận động có hiệu quả cải thiện sự độc lập về chức năng hơn so với không điều trị hoặc dùng giả dược (khác biệt trung bình chuẩn SMD = 0,94; KTC 95% 0,08-1,80).
Các bài tập tác vụ cải thiện khả năng thay đổi tư thế và di chuyển, gồm bài tập đi trên mặt đất và có thể kết hợp với lớp trị liệu vòng đa tác vụ (circuit class therapy). Hình thức trị liệu vòng đa tác vụ (circuit class therapy) theo nhóm kết hợp các bài tập tác vụ tạo thành một vòng lặp lại là một phương pháp an toàn và hiệu quả cải thiện sự di chuyển sau đột quỵ. Tập đi bộ trên máy thảm lăn (treadmill) có hay không có nâng đỡ trọng lượng cơ thể là một bài tập tác vụ chuyên biệt chi dưới giúp cải thiện tốc độ và chiều dài đi được so với không can thiệp. Một phân tích gộp các nghiên cứu gồm các bệnh nhân đột quỵ trong vòng 3 tháng trước và không thể đi lại cho thấy nhóm bệnh nhân tập đi có hổ trợ cơ học (tập trên máy thảm lăn, tập với rô bô …) cho cải thiện dáng đi tốt hơn và sớm hơn so với tập đi trên mặt đất. Tập tăng sức cơ chi dưới giúp tăng tốc độ và khoảng đường đi được. Các bài tập hiếu khí (aerobic exercises) hay còn gọi là tập vận động kết hợp tập hô hấp (cardio hay cardiorespiratory fitness) là các bài tập về sức bền trong đó các cơ hoạt động nhịp nhàng và phối hợp trong một thời gian dài và làm tăng nhịp tim và nhịp thở để cung cấp đủ oxy cho quá trình trao đổi chất hiếu khí để tạo ra năng lượng. Các bài tập sử dụng trao đổi chất hiếu khí như đi bộ nhanh, chạy, đạp xe … Các bài tập hiếu khí cải thiện chức năng cảm giác-vận động và phòng ngừa đột quỵ thứ phát. Kích thích thính giác theo nhịp (rhythmic auditory stimulation) cải thiện vận tốc, số bước chân/phút, chiều dài sải chân và dáng đi cân đối. Không có bằng chứng đáng tin cậy cho thấy các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin giúp cải thiện chức năng sau đột quỵ so với PHCN thường quy mà làm tăng nguy cơ gãy xương và có thể tăng nguy cơ co giật79. Các thử nghiệm lâm sàng lớn hơn đang tiến hành. Bằng chứng cho thấy các bài tập tác vụ lặp lại kết hợp nẹp chỉnh hình cổ chân, kích thích điện chức năng cải thiện rối loạn thăng bằng sau đột quỵ. Các bài tập tác vụ bao gồm đi trên thảm lăn, trị liệu vòng đa tác vụ, bài tập thăng bằng thân người, ngồi xuống đứng dậy, thái cực quyền… Tập hiếu khí cải thiện vận tốc và dáng đi. Các bài tập kéo dài 20 – 40 phút, 3 – 5 ngày trong tuần và 3 – 19 tuần. Chỉnh hình cổ chân-bàn chân ở một số bệnh nhân bị bàn chân rớt là biện pháp bù trừ giúp cải thiện vận động cổ chân, gối, cải thiện sự đi lại.
2. CO CỨNG CƠ CHI DƯỚI SAU ĐỘT QUỴ
Có vài nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phòng ngừa hoặc điều trị co cứng cơ bằng cách huấn luyện tư thế chống co cứng, tập tầm vận động, nẹp và/hoặc kéo dãn chi dưới86. Việc dùng Botulinum toxin type A (BTX-A) trong điều trị co cứng cơ chi dưới chưa được nghiên cứu nhiều như ở chi trên. Tiêm Botulinum toxin A làm giảm co cứng, tăng tầm vận động và cải thiện dáng đi ở bệnh nhân co cứng cơ sau đột quỵ. Tiêm botulinum toxin vào các cơ gấp lòng và xoay trong bàn chân làm giảm đáng kể co cứng cơ chi dưới đánh giá bằng thang điểm Ashworth87. Botulinum toxin cũng giúp tăng vận tốc đi bộ
3. PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT TÉ NGÃ
Nguy cơ té ngã tăng sau đột quỵ do yếu liệt chi dưới, giảm khả năng giữ thăng bằng, kh iếm khuyết thị giác, suy giảm nhận thức và giảm cảm giác. Tỷ lệ té ngã trong vòng 6 tháng đầu sau xuất viện có thể đến 70%90. Yếu tố nguy cơ té ngã gồm yếu chân, khiếm khuyết thăng bằng, thị giác, nhận thức, cảm giác, phụ thuộc về chức năng91. Nhân viên y tế và người chăm sóc phải nhận diện và đánh giá nguy cơ té ngã và đề xuất các biện pháp can thiệp
V. CÁC THUỐC BẢO VỆ, DINH DƯỠNG THẦN KINH
Có nhiều quá trình bệnh sinh tồn tại một thời gian dài sau giai đoạn đột quỵ cấp tính như quá trình viêm, độc tính kích thích, stress oxy hóa, chết tế bào theo chương trình, phù não do tổn thương hàng rào máu-não. Nhiều tác nhân bảo vệ-dinh dưỡng thần kinh cho hiệu quả hứa hẹn trên mô hình động vật nhưng chỉ có một số có các hiệu quả nhất định qua những thử nghiệm lâm sàng trên người. Cytoflavin là một phức hợp gồm succinic acid, inosine, riboflavin (vitamin B2), nicotinamide (vitamin PP) có tính bảo vệ chuyển hóa của tế bào thần kinh và sửa chữa phục hồi. Nhóm bệnh nhân sử dụng cytoflavin từ ngày thứ nhất sau khởi phát đột quỵ có thể tích nhồi máu não nhỏ hơn so với nhóm dùng giả dược, nhờ đó giảm khiếm khuyết thần kinh và cải thiện hoạt động sống hàng ngày95. Một nghiên cứu trên 100 bệnh nhân ở giai đoạn phục hồi sớm sau đột quỵ thiếu máu não cấp cho thấy nhóm dùng cytoflavin kết hợp điều trị phục hồi chức năng cải thiện tốt hơn chức năng thần kinh (giảm điểm NIHSS 17,6% so với 10,8%, p < 0,05) và chức năng nhận thức (tăng điểm MMSE 5,8% so với 1,6%, p < 0,05) có ý nghĩa thống kê so với nhóm giả dược96. Ở 1 thử nghiệm mù đôi đa trung tâm trên 600 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não được điều trị chuẩn trong 3 tuần đầu sau khởi phát, nhóm bắt đầu sử dụng cytoflavin trong 6 – 24 giờ đầu sau khởi phát đột quỵ có tỷ lệ tử vong tại thời điểm 120 ngày thấp hơn so với nhóm giả dược (9,3% so với 17,3%)97. Cytoflavin giúp cải thiện triệu chứng chủ quan, tăng khả năng làm việc, cải thiện thăng bằng và dáng đi, nhận thức và trí nhớ, giấc ngủ, chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân đột quỵ giai đoạn mạn tính qua các thử nghiệm lâm sàng98.
Cerebrolysin là một hỗn hợp các mảnh peptid bắt chước tác dụng của các yếu tố dinh dưỡng thần kinh, tân tạo mạch, và có tính bảo vệ thần kinh. Cerebrolysin đã được chứng minh có hiệu quả và an toàn trên mô hình đột quỵ thực nghiệm. Một thử nghiệm lâm sàng mù đôi lớn trên người châu Á đánh giá hiệu quả và an toàn của Cerebrolysin trên bệnh nhân đột quỵ TMNCB cấp. 1070 bệnh nhân được dùng aspirin kết hợp với Cerebrolysin (30mL/ ngày) hoặc giả dược trong 10 ngày. Phân nhóm bệnh nhân có điểm NIHSS > 12 dùng Cerebrolysin có kết cục tốt hơn99. Một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, tiến cứu, đa trung tâm khác công bố năm 2016 (CARS) trên 208 bệnh nhân đột quỵ được chia ngẫu nhiên dùng Cerebrolysin (30mL/ngày) hoặc giả dược khởi đầu trong 24 – 72 giờ sau đột quỵ, dùng trong 21 ngày kết hợp với trị liệu PHCN. Kết quả cho thấy Cerebrolysin kết hợp với PHCN sớm cho hiệu quả cải thiện chức năng bàn tay theo thang điểm the Action Research Arm Test(ARAT), cải thiện kết cục chức năng chung tại thời điểm 30 ngày và 90 ngày sau đột quỵ, đồng thời an toàn và được dung nạp tốt100. Một phân tích gộp 2 thử nghiệm lâm sàng (n = 248) cho thấy lợi ích cải thiện điểm NIHSS 0,77 SD so với nhóm chứng tại thời điểm 3 tháng101. Choline alphoscerate (L–glycerylphosphorylcholine), một dẫn xuất bán tổng hợp của phosphatidylcholine, là một loại thuốc cholinergic. Các nghiên cứu tiền lâm sàng đã chứng minh rằng nó làm tăng giải phóng acetylcholine ở hồi hải mã của não chuột, tạo điều kiện cho việc học tập và ghi nhớ ở động vật thí nghiệm, cải thiện cơ chế dẫn truyền não và làm giảm những thay đổi cấu trúc phụ thuộc vào độ tuổi xảy ra ở vỏ não trước trán và vùng hải mã của chuột. Choline alphoscerate cũng có vai trò trong các bệnh mạch máu não cấp tính bằng cách đối kháng với sự thiếu hụt chức năng sinh hóa của hệ thống cholinergic bị tổn thương do thiếu máu cục bộ. Và qua phân tích của Parnetti và cộng sự năm 2001, choline alphoscerate đã được nghiên cứu ở ba thử nghiệm lâm sàng có tổng số 2484 bệnh nhân mắc bệnh mạch máu não cấp tính. Để đánh giá sự phục hồi chức năng trong giai đoạn cấp tính sau đột quỵ, thang điểm Mathew đã được sử dụng, nhằm đánh giá cẩn thận cả lĩnh vực nhận thức (mức độ nhận thức, định hướng) và lĩnh vực thần kinh (ngôn ngữ, chức năng thần kinh sọ, vận động và chức năng nhạy cảm). Choline alphoscerate được điều trị tiêm bắp với liều hàng ngày 1000 mg trong 4 tuần sau cơn cấp. Trong cả ba thử nghiệm, điều trị bằng choline alphoscerate giúp phục hồi nhận thức, chức năng và vận động trong giai đoạn cấp tính, mức độ phục hồi các chức năng thần kinh có liên quan về mặt lâm sàng và thay đổi khoảng 20–30%.
Phân tích gộp từ 4 nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi có đối chứng trên 789 bệnh nhân đột quỵ TMNCB cấp trung bình – nặng bắt đầu dùng citicoline trong 24 giờ đầu sau khởi phát so sánh với 583 bệnh nhân dùng giả dược, đánh giá kết cục điểm NIHSS ≤ 1, mRS ≤ 1, BI ≤ 1. Citicoline làm tăng tỷ lệ hồi phục hoàn toàn có ý nghĩa thống kê tại thời điểm 3 tháng sau đột quỵ (OR = 1.33, KTC 95% 1,10 – 1,62)102. Nghiên cứu pha III ngẫu nhiên có đối chứng giả dược đa trung tâm ở châu Âu (ICTUS) đánh giá hiệu quả của citicoline khởi đầu trong 24 giờ đầu sau đột quỵ trên 2298 bệnh nhân đột quỵ TMNCB trung bình – nặng. Kết cục tại thời điểm 90 ngày gồm điểm NIHSS, Rankin hiệu chỉnh (mRS) và Barthel hiệu chỉnh (mBI). Phân tích dưới nhóm cho thấy lợi ích của citicoline ở phân nhóm bệnh nhân không được điều trị rt-PA103. Gần đây, một phân tích gộp 15 nghiên cứu trên 8357 bệnh nhân đột quỵ cho thấy citicoline alphoscerate cải thiện chức năng và sự hồi phục chức năng dựa trên thang điểm Mathew’s scale và thang điểm nhận thức Mini-Mental State Examination (MMSE)
Luotai là một thuốc có chứa Panax notoginseng được chiết xuất từ cây tam thất, có tác dụng ly giải huyết khối nội sinh, phân giải fibrin, ức chế kết tập tiểu cầu và bảo vệ thần kinh. Tại Việt Nam, 2 nghiên cứu cở mẫu nhỏ trên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp, cho thấy Luotai giúp cải thiện ý thức và chức năng (mRS, thang điểm Orgogozo) so với nhóm chứng hoặc nhóm sử dụng một thuốc bảo vệ thần kinh khác và không có tác dụng không mong muốn nguy hiểm105,106. Một phân tích gộp 206 thử nghiệm lâm sàng ở Trung Quốc từ 2006-2022 trên 21,759 bệnh nhân cho thấy Luotai cải thiện tình trạng thần kinh, cải thiện hiệu quả lâm sàng chung và hoạt động sống hàng ngày so với giả dược ở bệnh nhân đột quỵ cao tuổi, đặc biệt nếu kết hợp thuốc tây và điều trị đột quỵ chuẩn107.
MLC601 (NeuroAiD), một thuốc cổ truyền Trung Quốc phối hợp chiết xuất 9 thảo dược và 5 thành phần từ động vật có chức năng khôi phục chức năng tế bào và thần kinh trong mô hình thực nghiệm. Thử nghiệm lâm sàng pha II TIERS trên 40 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não trong vòng 1 tháng sau khởi phát so sánh NeuroAid dùng trong 4 tuần với giả dược cho thấy chức năng vận động đánh giá bằng thang điểm Fugl-Meyer Assessment (FMA) tại thời điểm sau điều trị 4 tuần, 8 tuần ở nhóm dùng NeuroAid có khuynh hướng cải thiện so với nhóm giả dược dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Bệnh nhân đột quỵ nặng và đột quỵ tuần hoàn sau cũng cho cùng kết quả108. Một phân tích gộp 6 nghiên cứu cho thấy MLC601 an toàn và làm tăng cơ hội độc lập chức năng109. Phân tích dữ liệu từ thử nghiệm lâm sàng Chinese Medicine Neuroaid Efficacy on Stroke recovery (CHIMES) và nghiên cứu CHIMES-E với thời gian dùng thuốc 3 tháng và thời gian theo dõi kéo đài đến 24 tháng trên 548 bệnh nhân có điểm NIHSS 8–14, mRS ≥ 2 vào ngày thứ 10 sau đột quỵ. Tỷ lệ 40% bệnh nhân hồi phục chức năng (mRS = 0 – 1) đạt được trong vòng 6 tháng ở nhóm MLC601 so với 24 tháng ở nhóm giả dược. Sự phục hồi chức năng (mRS = 0 – 1) ở nhóm MLC601 sớm hơn so với nhóm giả dược (p = 0.039)110.
Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm (Piracetam in Acute Stroke Study, PASS) trên 927 bệnh nhân đột quỵ TMNCB cấp cho thấy piracetam cải thiện chức năng ngôn ngữ cũng như kết cục chung, đặc biệt ở bệnh nhân đột quỵ trung bình – nặng111. Phân tích gộp 10 nghiên cứu trên hệ thống dữ liệu Cochrane (2001) cho thấy chỉ có piracetam có bằng chứng về hiệu quả cải thiện chức năng ngôn ngữ-lời nói112.
Vinpocetine là một ethyl ester tổng hợp của apovincamine alkaloid chiết xuất từ lá cây Vinca minor, có tác dụng làm tăng lưu lượng máu não nhờ dãn mạch, tăng tổng hợp năng lượng adenosine triphosphate nhờ tăng bắt giữ glucose và oxy, và tác dụng bảo vệ thần kinh113. Nghiên cứu ngẫu nhiên, nhãn mở có đối chứng CAVIN trên 610 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp so sánh vinpocetine 30 mg truyền tĩnh mạch mỗi ngày trong 7 ngày kết hợp điều trị chuẩn gồm kháng tiểu cầu và cytidine disphosphate choline với nhóm chứng điều trị chuẩn. Điểm nhận thức (MMSE) và chức năng (NIHSS, BI) cải thiện tốt hơn ở nhóm vinpocetine so với nhóm chứng vào ngày thứ 90 sau điều trị và hiệu quả này được duy trì theo thời gian. Ngoài ra, nhóm vinpocetine có cải thiện lưu lượng máu não có ý nghĩa so với nhóm chứng trên siêu âm Doppler xuyên sọ114. Một phân tích gộp 4 thử nghiệm lâm sàng đối chứng giả dược trên 601 bệnh nhân nhồi máu não cấp cho thấy tỷ lệ tử vong và tàn phế ở nhóm vinpocetine thấp hơn ý nghĩa thống kê so với nhóm giả dược tại thời điểm 1 tháng (RR = 0,80, p = 0,04) và 3 tháng (RR = 0,67, p = 0,02). Mức độ tàn phế cũng thấp hơn và điểm chức năng nhận thức (MMSE) cải thiện tốt hơn ở nhóm vinpocetine sau 1 tháng, 3 tháng115. Như vậy, vinpocetine cho thấy hiệu quả hứa hẹn trong cải thiện chức năng chung và chức năng nhận thức nói riêng sau đột quỵ.
VI. KIỂM SOÁT RỐI LOẠN NUỐT VÀ SUY DINH DƯỠNG
Tỷ lệ rối loạn nuốt dao động từ 42% đến 67% trong 3 ngày đầu sau đột quỵ, tùy thuộc vào vị trí tổn thương, thời điểm đánh giá và phương pháp đánh giá116. Rối loạn nuốt làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng, đặc biệt là viêm phổi. Nguy cơ viêm phổi tăng gấp 3 lần ở bệnh nhân rối loạn nuốt. Bệnh nhân rối loạn nuốt có thể không nhận được đầy đủ năng lượng, dẫn đến suy dinh dưỡng117. 1 phân tích gộp cho thấy hiệu quả cải thiện chức năng nuốt và chất lượng cuộc sống của kích thích điện thần kinh cơ, dù không cải thiện các kết cục khác như tử vong, viêm phổi, thời gian nằm viện và rút thông dạ dày118. Các biện pháp bù trừ và thích nghi khi nuốt và bài tập tăng sức cơ và tập nuốt làm giảm nguy cơ hít sặc, cải thiện hiệu quả nuốt và dinh dưỡng119,120
1. ĐÁNH GIÁ VÀ KIỂM SOÁT RỐI LOẠN NUỐT
2. ĐÁNH GIÁ VÀ KIỂM SOÁT SUY DINH DƯỠNG
VII. SUY GIẢM NHẬN THỨC SAU ĐỘT QUỴ
Suy giảm nhận thức sau đột quỵ là tất cả các vấn đề về chức năng nhận thức xảy ra sau đột quỵ bất kể nguyên nhân là gì121. Pendlebury và Rothwell phân tích gộp 73 nghiên cứu khảo sát tần suất và yếu tố nguy cơ SSTT ở bệnh nhân đột quỵ. Tần suất SSTT sau đột quỵ từ 7,4% trong các nghiên cứu ở dân số bị đột quỵ lần đầu và không có SSTT trước đó đến 41,3% trong các nghiên cứu dựa vào số liệu bệnh viện ở bệnh nhân đột quỵ tái phát (có hay không có SSTT trước đột quỵ)122.
Khuyến cáo sử dụng công cụ đánh giá và tầm soát tiêu chuẩn; không khuyến cáo một công cụ riêng lẻ nào do tính đa dạng của SGNT mạch máu123,124,125.
Điều trị SGNT mạch máu vẫn theo các hướng dẫn điều trị hiện tại dù bằng chứng về hiệu quả còn hạn chế126,127,128. Thuốc kháng men cholinesterase (donepezil, rivastigmine và galantamine) và kháng thụ thể NMDA (memantine) có thể được dùng trên bệnh nhân SSTT mạch máu, dựa trên thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy có lợi ích vừa phải trên nhận thức129. Một số bằng chứng thử nghiệm lâm sàng cho thấy các thuốc bảo vệ thần kinh như vinpocetine, choline alfoscerate, citicoline, Ginkgo biloba EGb 761, cerebrolysin cải thiện chức năng nhận thức và chức năng chung sau đột quỵ130,131,132,133. Có một số bằng chứng cho thấy các bài tập PHCN nhận thức có hiệu quả cải thiện chức năng nhận thức134,135,136. Một thử nghiệm lâm sàng cho thấy việc làm phong phú môi trường PHCN bằng máy vi tính, sách, trò chơi điện tử, trò chơi thực tế ảo, âm nhạc, khích lệ của nhân viên PHCN làm tăng gắn kết vào các hoạt động nhận thức, từ đó cải thiện được các chức năng nhận thức137,138.
VIII. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG NGÔN NGỮ VÀ GIAO TIẾP
Mất ngôn ngữ (aphasia) là một rối loạn ngôn ngữ gây mất khả năng giao tiếp bằng miệng, bằng dấu hiệu, hoặc bằng chữ viết, hoặc không có khả năng hiểu thông tin. Mất ngôn ngữ thường gặp sau đột quỵ trong giai đoạn cấp và mạn và hầu như chỉ gặp trong đột quỵ bán cầu trái. Khoảng 21% đến 38% bệnh nhân đột quỵ bị thất ngôn139. Trị liệu ngôn ngữ-lời nói giúp cải thiện chức năng ngôn ngữ và giao tiếp140. Một số nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nhỏ cho thấy điều trị bằng thuốc có thể có lợi khi kết hợp với trị liệu ngôn ngữ-lời nói141,142,143,144. Các thuốc đó gồm donepezil, galantamine và piracetam. Tuy nhiên cần các nghiên cứu lớn hơn.
KẾT LUẬN
Đánh giá, lên kế hoạch và tiến hành PHCN chuyên biệt cho từng bệnh nhân được thực hiện sớm sau đột quỵ giúp đạt được sự phục hồi tốt nhất sau đột quỵ. Kế hoạch PHCN cần kết hợp mục tiêu bệnh nhân mong muốn đạt được, yếu tố môi trường (như sự hỗ trợ của gia đình-xã hội, sự sắp xếp cuộc sống, nguồn cung cấp dịch vụ PHCN hiện có), các khiếm khuyết chức năng, nhận thức và cảm xúc hiện tại của bệnh nhân, khả năng hồi phục. Lên kế hoạch cụ thể các loại trị liệu cần thiết dựa trên cơ sở đánh giá lâm sàng toàn bộ. Trong quá trình PHCN, đánh giá lại chương trình PHCN của từng bệnh nhân trên cơ sở tiến triển của bệnh nhân và mục tiêu PHCN kế tiếp. Việc đánh giá và theo dõi định kỳ được thực hiện bởi nhóm trị liệu đa chuyên khoa trên sơ sở thảo luận với bệnh nhân-gia đình và nguồn cung cấp dịch vụ PHCN hiện có. Kết quả của chương trình PHCN phụ thuộc rất lớn vào sự gắn kết các hướng dẫn điều trị với nguồn cung cấp dịch vụ PHCN hiện có tại địa phương (cơ sở vật chất, chương trình, chyên viên phục hồi chức năng). Trong những năm gần đây, ngày càng có nhiều bằng chứng về hiệu quả của những can thiệp trị liệu PHCN. Tuy nhiên, vẫn cần nhiều nghiên cứu hơn nữa để chứng minh hiệu quả của những can thiệp trị liệu mới cũng như làm rõ những chiến lược điều trị hiệu quả nhất. Và do đó, hướng dẫn điều trị PHCN sau đột quỵ tiếp tục được cập nhật trong tương lai là rất cần thiết.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí đột quỵ não. Quyết định số 5331/QĐ-BYT ngày 23 tháng 12 năm 2020.
2.Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân đột quỵ Ban hành kèm theo Quyết định số 5623 /QĐ-BYT ngày 21/9/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế
3.Teasell R, Salbach NM, Foley N, et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Rehabilitation, Recovery, and Community Participation following Stroke. Part One: Rehabilitation and Recovery Following Stroke; 6th Edition Update 2019. International Journal of Stroke. 2020;15(7):763-788
4.AVERT Trial Collaboration Group. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial [published correction appears in Lancet. 2015;386:30]. Lancet. 2015;386:46–55
5.Schneider EJ, et al. Increasing the amount of usual rehabilitation improves activity after stroke: a systematic review. J Physiother. 2016 Oct;62(4):182-7.
6.Horn SD, et al. Stroke rehabilitation patients, practice, and outcomes: is earlier and more aggressive therapy better? Arch Phys Med Rehabil. 2005 Dec;86(12 Suppl 2):S101-S114.
7.Wang H, Camicia M, et al. Daily treatment time and functional gains of stroke patients during inpatient rehabilitation. PM R. 2013 Feb;5(2):122-8.
8.Wattchow KA, McDonnell MN, Hillier SL. Rehabilitation Interventions for Upper Limb Function in the First Four Weeks Following Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis of the Evidence. Arch Phys Med Rehabil. 2018 Feb;99(2):367-382.
9.Outpatient Service Trialists Therapy-based rehabilitation services for stroke patients at home. Cochrane Database Syst Rev 2003; Cd002925
10.Hillier S, Inglis-Jassiem G. Rehabilitation for community-dwelling people with stroke: home or centre based? A systematic review. Int J Stroke. 2010 Jun;5(3):178-86.
11.Miller EL, Murray L, et al; on behalf of the American Heart Association Council on Cardiovascular Nursing and the Stroke Council. Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary rehabilitation care of the stroke patient: a scientific statement from the American Heart Association. Stroke. 2010;41:2402–2448
12.Pressure Ulcer Prevention and Treatment Protocol: Health Care Protocol. Bloomington, MN; Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI);2012
13.Pressure Ulcer Prevention and Treatment Protocol: Health Care Protocol. Bloomington, MN; Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2012.
14.Sandercock PA, et al. Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 12;2015(3):CD000024.
15.CLOTS Trials Collaboration; Sandercock PA, et al. Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2009 Jun 6;373(9679):1958-65
16.CLOTS Trials Collaboration; Dennis M, Sandercock P, et al. The effect of graduated compression stockings on long-term outcomes after stroke: the CLOTS trials 1 and 2. Stroke. 2013 Apr;44(4):1075-9.
17.Dennis M, Sandercock P, et al. CLOTS (Clots in Legs Or sTockings after Stroke) Trials Collaboration; Smith J. The Clots in Legs Or sTockings after Stroke (CLOTS) 3 trial: a randomised controlled trial to determine whether or not intermittent pneumatic compression reduces the risk of post-stroke deep vein thrombosis and to estimate its cost-effectiveness. Health Technol Assess. 2015 Sep;19(76):1-90.
18.Cruz E, et al. Does non-implanted electrical stimulation reduce post-stroke urinary or fecal incontinence? A systematic review with meta-analysis. Int J Stroke. 2022 Apr;17(4):378-388.
19.Thomas LH, et al. Interventions for treating urinary incontinence after stroke in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Feb 1;2(2):CD004462.
20.Cournan, M. (2012). Bladder management in female stroke survivors: Translating research to practice. Rehabilitation Nursing, 37(5), 220–230.
21.Moon, H. J., et al (2012). The usefulness of bladder reconditioning before indwelling urethral catheter removal from stroke patients. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 91(8), 681-688.
22.Eustice S, et al. Prompted voiding for the management of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev.2000(2):CD002113.
23.Harris JE, Eng JJ. Strength training improves upper-limb function in individuals with stroke: a meta-analysis. Stroke. 2010 Jan;41(1):136-40.
24.Cai, Y., et al. (2017). Electroacupuncture for Poststroke Spasticity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 98(12), 2578– 2589.e4.
25.Laver KE, et al. Virtual reality for stroke rehabilitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 11. Art. No.: CD008349.
26.Langhorne P, et al. Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol. 2009 Aug;8(8):741-
27.French B, et al. Repetitive task training for improving functional ability after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 14;11(11):CD006073.
28.Giang TA, Ong AWG, et al. Rehabilitation Interventions for Poststroke Hand Oedema: A Systematic Review. Hong Kong Journal of Occupational Therapy. 2016;27(1):7-17.
29.Harris JE, Eng JJ. Strength training improves upper-limb function in individuals with stroke: a meta-analysis. Stroke. 2010 Jan;41(1):136-40.
30.Wolf SL, et al; EXCITE Investigators. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial. JAMA. 2006 Nov 1;296(17):2095-
31.Liu XH, et al. Constraint-induced movement therapy in treatment of acute and sub-acute stroke: a meta-analysis of 16 randomized controlled trials. Neural Regen Res. 2017 Sep;12(9):1443-1450
32.Corbetta D, et al. Constraint-induced movement therapy for upper extremities in people with stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 8;2015(10):CD004433.
33.Eraifej J, et al. Effectiveness of upper limb functional electrical stimulation after stroke for the improvement of activities of daily living and motor function: a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2017 Feb 28;6(1):40.
34.Yang JD, Liao CD, et al. Effectiveness of electrical stimulation therapy in improving arm function after stroke: a systematic review and a meta-analysis of randomised controlled trials. Clin Rehabil. 2019 Aug;33(8):1286-1297.
35.Kristensen MGH, Busk H, Wienecke T. Neuromuscular Electrical Stimulation Improves Activities of Daily Living Post Stroke: A Systematic Review and Meta-analysis. Arch Rehabil Res Clin Transl. 2021 Nov 12;4(1):100167.
36.Pérez-Cruzado D, et al. Systematic review of mirror therapy compared with conventional rehabilitation in upper extremity function in stroke survivors. Aust Occup Ther J. 2017 Apr;64(2):91-112.
37.Thieme H, Mehrholz J, et al. Mirror therapy for improving motor function after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;2012(3):CD008449.
38.Celnik P, Hummel F, et al. Somatosensory stimulation enhances the effects of training functional hand tasks in patients with chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Nov;88(11):1369-76.
39.Sullivan JE, Hurley D, Hedman LD. Afferent stimulation provided by glove electrode during task-specific arm exercise following stroke. Clin Rehabil. 2012 Nov;26(11):101020.
40.Li L, Zhu W, et al (2022) Effects of Acupuncture in Ischemic Stroke Rehabilitation: A Randomized Controlled Trial. Front. Neurol. 13:897078.
41.Hongmei Wu, Jinling Tang, et al. Acupuncture for Stroke Rehabilitation. Stroke. 2008;39:517–518
42.Ramos-Castaneda JA, Barreto-Cortes CF, et al. Efficacy and Safety of Vagus Nerve Stimulation on Upper Limb Motor Recovery After Stroke. A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Neurol. 2022 Jul 1;13:889953
43.Du J, et al. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor recovery and motor cortex excitability in patients with stroke: a randomized controlled trial. Eur J Neurol. 2016 Nov;23(11):1666-1672.
44.Le Q, et al. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on hand function recovery and excitability of the motor cortex after stroke: a meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil. 2014 May;93(5):422-30.
45.Harvey RL, Edwards D, et al; NICHE Trial Investigators*. Randomized Sham-Controlled Trial of Navigated Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Motor Recovery in Stroke. Stroke. 2018 Sep;49(9):2138-2146.
46.Harvey LA, et al. Stretch for the treatment and prevention of contractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 1. Art. No.: CD007455
47.Qian Q, et al. (2017) Early Stroke Rehabilitation of the Upper Limb Assisted with an ElectromyographyDriven Neuromuscular Electrical Stimulation-Robotic Arm. Front. Neurol. 8:447.
48.Tang Y, Wang L, et al. Optimal Method of Electrical Stimulation for the Treatment of Upper Limb Dysfunction After Stroke: A Systematic Review and Bayesian Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Neuropsychiatr Dis Treat. 2021 Sep 15;17:2937-2954
49.Ward AB, et al. Functional goal achievement in post-stroke spasticity patients: the botox® economic spasticity trial (best). J rehabil med 2014; 46: 504–513
50.Shaw LC. Botulinum Toxin for the Upper Limb After Stroke (BoTULS) Trial. Stroke. 2011;42:1371–1379
51.Simpson DM, et al; BoNT/TZD Study Team. Botulinum neurotoxin versus tizanidine in upper limb spasticity: a placebo-controlled study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Apr; 80(4):380-5.
52.Gelber DA, Good DC, et al. Open-label dose-titration safety and efficacy study of tizanidine hydrochloride in the treatment of spasticity associated with chronic stroke. Stroke. 2001 Aug;32(8):1841-6.
53.Stamenova P, Koytchev R, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of the efficacy and safety of tolperisone in spasticity following cerebral stroke. European Journal of Neurology 2005, 12: 453–461
54.Saurabh Agarwala, Tejas Patelb, et al. Comparative study of therapeutic response to baclofen vs tolperisone in spasticity. Biomedicine & Pharmacotherapy 87 (2017) 628–635
55.Lee JH, Baker LL, et al. Effectiveness of neuromuscular electrical stimulation for management of shoulder subluxation post-stroke: a systematic review with meta-analysis. Clin Rehabil. 2017 Nov;31(11):1431-1444.
56.Vafadar AK, Côté JN, et al. Effectiveness of functional electrical stimulation in improving clinical outcomes in the upper arm following stroke: a systematic review and meta-analysis. Biomed Res Int. 2015;2015:729768.
57.Singh JA, Fitzgerald PM. Botulinum toxin for shoulder pain: a cochrane systematic review. J Rheumatol. 2011 Mar;38(3):409-18.
58.Rah UW, Yoon SH, et al. Subacromial corticosteroid injection on poststroke hemiplegic shoulder pain: a randomized, triple-blind, placebo-controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2012 Jun;93(6):949-56
59.Snels IA, Beckerman H, et al. Effect of triamcinolone acetonide injections on hemiplegic shoulder pain : A randomized clinical trial. Stroke. 2000 Oct;31(10):2396-401.
60.Lee JA, Park SW, et al. Acupuncture for shoulder pain after stroke: a systematic review. J Altern Complement Med. 2012 Sep;18(9):818-23
61.Winstein CJ, Stein J, et al. American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke. 2016 Jun;47(6):e98-e169.
62.Ada L, et al. Thirty minutes of positioning reduces the development of shoulder external rotation contracture after stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Feb;86(2):230-4.
63.Lee JH, et al. Effectiveness of neuromuscular electrical stimulation for management of shoulder subluxation post-stroke: a systematic review with meta-analysis. Clin Rehabil. 2017 Nov;31(11):1431-1444.
64.Singh, JA and Fitzgerald PM. “Botulinum Toxin for Shoulder Pain: A Cochrane Systematic Review.” The Journal of Rheumatology 38 (2011): 409 – 418.
65.Dyer S, et al. Interventions for Post-Stroke Shoulder Pain: An Overview of Systematic Reviews. Int J Gen Med. 2020 Dec 7;13:1411-1426.
66.Ada L, Foongchomcheay A, et al. Lap-tray and triangular sling are no more effective than a hemi-sling in preventing shoulder subluxation in those at risk early after stroke: a randomized trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2017 Feb;53(1):41-48.
67.Pandian JD, Kaur P, et al. Shoulder taping reduces injury and pain in stroke patients: randomized controlled trial. Neurology. 2013;80:528–532.
68.Kalita J, et al. Long-term Prednisolone in Post-stroke Complex Regional Pain Syndrome. Pain Physician. 2016 Nov-Dec;19(8):565-574.
69.Pollock A, et al. Physical rehabilitation approaches for the recovery of function and mobility following stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 22;2014(4):CD001920
70.French B, et al. Repetitive task training for improving functional ability after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 14;11(11):CD006073.
71.English C, et al. Circuit class therapy for improving mobility after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 2;6(6):CD007513
72.Ada L, et al. Randomized trial of treadmill training to improve walking in community-dwelling people after stroke: the AMBULATE trial. Int J Stroke. 2013 Aug;8(6):436-44.
73.Nadeau SE, et al; LEAPS Investigative Team. Effects of task-specific and impairment-based training compared with usual care on functional walking ability after inpatient stroke rehabilitation: LEAPS Trial. Neurorehabil Neural Repair. 2013 May;27(4):37080.
74.Mehrholz J, et al. Treadmill training and body weight support for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 17;8(8):CD002840.
75.Ada L, et al. Mechanically assisted walking with body weight support results in more independent walking than assisted overground walking in non-ambulatory patients early after stroke: a systematic review. J Physiother. 2010;56(3):153-61.
76.Cooke EV, et al. The effects of increased dose of exercise-based therapies to enhance motor recovery after stroke: a systematic review and meta-analysis. BMC Med. 2010 Oct 13;8:60.
77.Saunders DH, et al. Physical fitness training for stroke patients. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Mar 24;3(3):CD003316.
78.Nascimento LR, de Oliveira CQ, et al. Walking training with cueing of cadence improves walking speed and stride length after stroke more than walking training alone: a systematic review. J Physiother. 2015 Jan;61(1):10-5.
79.Legg LA, Rudberg AS, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for stroke recovery. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Nov 15;11(11):CD009286.
80.van Duijnhoven HJR, Heeren A, et al. Effects of Exercise Therapy on Balance Capacity in Chronic Stroke: Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke; a journal of cerebral circulation 2016;47(10):2603-1081.Hugues A, Di Marco J, et al. Limited evidence of physical therapy on balance after stroke: A systematic review and meta-analysis. PloS one 2019;14(8):e0221700
82.Sandberg K, Kleist M, et al. Effects of Twice-Weekly Intense Aerobic Exercise in Early Subacute Stroke: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2016 Aug;97(8):1244-53.
83.Hornby TG, Holleran CL, et al. Variable Intensive Early Walking Poststroke (VIEWS): A Randomized Controlled Trial. Neurorehabil Neural Repair. 2016 Jun;30(5):440-50
84.Pang MY, Eng JJ, et al. The use of aerobic exercise training in improving aerobic capacity in individuals with stroke: a meta-analysis. Clin Rehabil. 2006 Feb;20(2):97-111
85.Tyson SF, Kent RM. Effects of an ankle-foot orthosis on balance and walking after stroke: a systematic review and pooled meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2013 Jul;94(7):1377-85.
86.Kluding PM, Santos M. Effects of ankle joint mobilizations in adults poststroke: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil. 2008 Mar;89(3):449-56
87.Rosales RL, et al. Botulinum toxin as early intervention for spasticity after stroke or non-progressive brain lesion: A meta-analysis. J Neurol Sci. 2016 Dec 15;371:6-14
88.Tao W, et al. Gait improvement by low-dose botulinum toxin A injection treatment of the lower limbs in subacute stroke patients. J Phys Ther Sci. 2015 Mar;27(3):759-62.
89.Foley, et al. (2010). Does the treatment of spastic equinovarus deformity following stroke with botulinum toxin improve gait velocity? A systematic review and meta-analysis. European journal of neurology: the official journal of the European Federation of Neurological Societies. 17. 1419-27.
90.Batchelor F, et al. What works in falls prevention after stroke? A systematic review and meta-analysis. Stroke. 2010;41:1715–1722.
91.Tianma Xu, et al. Risk Factors for Falls in Community Stroke Survivors: A Systematic Review and Meta-Analysis, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Volume 99, Issue 3, 2018, Pages 563-573.e5
92.Nyström A, Hellström K. Fall risk six weeks from onset of stroke and the ability of the Prediction of Falls in Rehabilitation Settings Tool and motor function to predict falls. Clin Rehabil. 2013 May;27(5):473-9.
93.Verheyden GS, et al. Interventions for preventing falls in people after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;2013(5):CD008728.
94.Batchelor FA, Hill KD, et al. Effects of a multifactorial falls prevention program for people with stroke returning home after rehabilitation: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2012 Sep;93(9):1648-55.
95.Odinak MM, Skvortsova VI, et al. Efficacy of cytoflavin in patients in the acute ischemic stroke. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2010;110(12):29-36. Russian. PMID: 21311484.
96.Poltavskaya T.S, Bazhenov V.A, et al. Efficacy of Metabolic Correction in the Early Recovery Period in Patients with Ischemic Stroke. Neuroscience and Behavioral Physiology, Vol. 51, No. 1, January, 2021
97.Fedin A. I., Rumyantsev S. A., et al. Efficiency neurometabolic protector of cytoflavin in the infarcts of the brain. Vestnik of Saint Petersburg state medical Academy” 2005; 1 (6): 13-19
98.Suslina ZA, Rumiantseva SA, et al. The complex energy correction of chronic brain ischemia. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2011;111(3):25-30. Russian. PMID: 21423112.
99.Heiss WD, Brainin M, et al. Cerebrolysin Acute Stroke Treatment in Asia (CASTA) Investigators. Cerebrolysin in patients with acute ischemic stroke in Asia: results of a double-blind, placebo-controlled randomized trial. Stroke. 2012 Mar;43(3):630-6
100.Muresanu DF, Heiss WD, et al. Cerebrolysin and Recovery After Stroke (CARS): A Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind, Multicenter Trial. Stroke. 2016 Jan;47(1):151-9.
101.Guekht A, Vester J, Heiss W-D, et al. Safety and efficacy of cerebrolysin in motor function recovery after stroke: a meta-analysis of the CARS trials. Neurol Sci. 2017;38(10):1761-
102.Davalos A, Castillo J, et al. Oral citicoline in acute ischemic stroke: an individual patient data pooled analysis of clinical trials. Stroke 2002;33:2850-2857
103.Davalos A, Alvarez-Sabin J, et al, for the International Citicoline Trial on Acute Stroke (ICTUS) Trial Investigators. Citicoline in the treatment of acute ischaemic stroke: an international, randomised, multicentre, placebocontrolled study (ICTUS trial). Lancet 2012;380:349-357.
104.Sagaro, Getu Gamo, and Francesco Amenta. 2023. “Choline-Containing Phospholipids in Stroke Treatment: A Systematic Review and Meta-Analysis” Journal of Clinical Medicine 12, no. 8: 2875.
105.Nguyễn Văn Thông, Lê Đình Toàn. “Nghiên cứu đánh giá hiệu quả đơn trị liệu của thuốc Luotai trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính”. Tạp chí Y dược học lâm sàng 108, tập 4 số 3.2009, trang 14-20
106.Nguyễn Đạt Anh, Mai Duy Tôn. “Bước đầu đánh giá kết quả điều trị Luotai ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tại khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai”. Tạp chí Y học lâm sàng, số 48 (tháng 1/2010), trang 39-42.
107.Guan P, Gui D, and Xu Y. Evaluation on the Efficacy and Safety of Panax Notoginseng Saponins in the Treatment of Stroke among Elderly People: A Systematic Review and Meta-Analysis of 206 Randomized Controlled Trials. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine Volume 2023, Article ID 4312489, 36 pages
108.Kong KH, Wee SK, Ng CY, Chua K, Chan KF, Venketasubramanian N, Chen C. A double-blind, placebo-controlled, randomized phase II pilot study to investigate the potential efficacy of the traditional chinese medicine Neuroaid (MLC 601) in enhancing recovery after stroke (TIERS). Cerebrovasc Dis. 2009;28(5):514-21
109.Siddiqui FJ, Venketasubramanian N, Chan ES, Chen C. Efficacy and safety of MLC601 (NeuroAiD®), a traditional Chinese medicine, in poststroke recovery: a systematic review. Cerebrovasc Dis. 2013;35 Suppl 1:8-17.110.Venketasubramanian, Narayanaswamy, Yogesh Pokharkar, Jia Hui Chai, and Christopher Li Hsian Chen. 2023. “Ischemic Stroke and Savings in Time to Achieve Functional Recovery: Experience from NeuroAiD” Journal of Cardiovascular Development and Disease 10, no. 3: 117
111.De Deyn PP, Reuck JD, et al. Treatment of acute ischemic stroke with piracetam. Members of the Piracetam in Acute Stroke Study (PASS) Group. Stroke. 1997 Dec;28(12):2347-52.
112.Ricci S, Celani MG, et al. Piracetam for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;2012(9):CD000419.
113.Patyar S, Prakash A, Modi M, et al. Role of vinpocetine in cerebrovascular diseases. Pharmacol Rep. 2011;63:618–28
114.Zhang, W., Huang, Y., Li, Y. et al. Efficacy and Safety of Vinpocetine as Part of Treatment for Acute Cerebral Infarction: A Randomized, Open-Label, Controlled, Multicenter CAVIN (Chinese Assessment for Vinpocetine in Neurology) Trial. Clin Drug Investig 36, 697–704 (2016).
115.Panda PK, Ramachandran A, Panda P, Sharawat IK. Safety and Efficacy of Vinpocetine as a Neuroprotective Agent in Acute Ischemic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neurocrit Care. 2022 Aug;37(1):314-325.
116.Hinchey JA, Shephard T, Furie K, Smith D, Wang D, Tonn S; Stroke Practice Improvement Network Investigators. Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke. 2005;36:1972–1976.
117.Foley NC, Martin RE, Salter KL, Teasell RW. A review of the relationship between dysphagia and malnutrition following stroke. J Rehabil Med. 2009;41:707–713.
118.Wang, T., Dong, L., et al. (2021a). Comparative efficacy of non-invasive neurostimulation therapies for poststroke dysphagia: A systematic review and meta-analysis Neurophysiologie Clinique, 51(6), 493-506
119.Bath, P. M., Lee, H. S., & Everton, L. F. (2018). Swallowing therapy for dysphagia in acute and subacute stroke Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018(10), CD000323.
120.Dziewas, R., Michou, E., et al. (2021). European Stroke Organisation and European Society for Swallowing Disorders guideline for the diagnosis and treatment of post-stroke dysphagia European Stroke Journal, 6(3), LXXXIX-CXV
121.Quinn TJ, et al. European Stroke Organisation and European Academy of Neurology joint guidelines on post-stroke cognitive impairment. Eur J Neurol. 2021 Dec;28(12):38833920
122.Pendlebury ST, Rothwell PM. Prevalence, incidence, and factors associated with prestroke and post-stroke dementia: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2009 Nov;8(11):1006-18.
123.Forster A, et al. Structured re-assessment system at 6 months after a disabling stroke: a randomised controlled trial with resource use and cost study. Age Ageing. 2009;38:
124.Freeman SC, et al. Development of an interactive web-based tool to conduct and interrogate meta-analysis of diagnostic test accuracy studies: MetaDTA. BMC Med Res Methodol. 2019;19:1
125.Owen RK, et al. Network meta-analysis of diagnostic test accuracy studies identifies and ranks the optimal diagnostic tests and thresholds for health care policy and decision-making. J Clin Epidemiol. 2018;99:64-74.
126.Donkervoort MDJ, et al. Efficacy of strategy training in left hemisphere stroke patients with apraxia: a randomised clinical trial. Neuropsychol Rehabil. 2001;11:549-566.
127.The SPRINT MIND Investigators for the SPRINT Research Group. Effect of Intensive vs Standard Blood Pressure Control on Probable Dementia A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321:553-561.
128.Markus HS, et al. PRESERVE: randomized trial of intensive versus standard blood pressure control in small vessel disease. Stroke. 2021;52:2484-2493
129.Battle CE, et al. Cholinesterase inhibitors for vascular dementia and other vascular cognitive impairments: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2021;2021(2):CD013306.
130.Szatmari SZ, Whitehouse PJ. Vinpocetine for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2003;2003(1):CD003119.
131.Fioravanti M, Yanagi M. Cytidinediphosphocholine (CDP choline) for cognitive and behavioural disturbances associated with chronic cerebral disorders in the elderly. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD000269
132.Cui M, You T, Zhao Y, Liu R, Guan Y, Liu J, Liu X, Wang X, Dong Q. Ginkgo biloba extract EGb 761® improves cognition and overall condition after ischemic stroke: Results from a pilot randomized trial. Front Pharmacol. 2023 Mar 29;14:1147860
133.Li S, Zhang X, Fang Q, Zhou J, Zhang M, Wang H, Chen Y, Xu B, Wu Y, Qian L, Xu Y. Ginkgo biloba extract improved cognitive and neurological functions of acute ischaemic stroke: a randomised controlled trial. Stroke Vasc Neurol. 2017 Dec 18;2(4):189-197
134.Loetscher T, Lincoln NB. Cognitive rehabilitation for attention deficits following stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2013;5:CD002842.
135.das Nair R, Lincoln N. Cognitive rehabilitation for memory deficits following stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD002293
136.Barker-Collo SL, Feigin VL, et al. Reducing attention deficits after stroke using attention process training: a randomized controlled trial. Stroke. 2009;40:3293–3298
137.Janssen H, Ada L, et al. An enriched environment increases activity in stroke patients undergoing rehabilitation in a mixed rehabilitation unit: a pilot nonrandomized controlled trial. Disabil Rehabil. 2014;36:255–262
138.Sarkamo T, Tervaniemi M, et al. Music listening enhances cognitive recovery and mood after middle cerebral artery stroke. Brain. 2008;131(pt 3):866–876.
139.Lazar RM, Boehme AK. Aphasia As a Predictor of Stroke Outcome. Curr Neurol Neurosci Rep. 2017 Sep 19;17(11):83.
140.Brady MC, et al. Speech and language therapy for aphasia following stroke. Cochrane Database Syst Rev 2016; Cd000425
141.Berthier ML, et al. A randomized, placebo-controlled study of donepezil in poststroke aphasia. Neurology. 2006;67:1687–1689
142.Berthier ML, et al. Memantine and constraint-induced aphasia therapy in chronic poststroke aphasia. Ann Neurol. 2009;65:577–585143.Hong JM, et al. Galantamine administration in chronic post-stroke aphasia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83:675–680
144.Gungor L, et al. Does long term use of piracetam improve speech disturbances due to ischemic cerebrovascular diseases? Brain Lang. 2011;117:23–27.
