YHOVN 1 tháng trước

Khuyến cáo điều trị cấp cứu đột quỵ thiếu máu não 2023

I. QUY TRÌNH XỬ TRÍ ĐỘT QUỴ CẤP CỦA HỆ THỐNG CẤP CỨU NGOẠI VIỆN

So với sử dụng các phương tiện giao thông khác, bệnh nhân đến bệnh viện bằng xe cấp cứu sẽ an toàn hơn và được phân loại đến đúng bệnh viện chuyên sâu đột quỵ hơn. Đột quỵ tối cấp là một cấp cứu nội khoa, và việc tối ưu hoá chăm sóc ngoại viện sẽ giúp cải thiện kết cục của bệnh nhân. Cấp cứu ngoại viện phù hợp giúp (1) Đưa bệnh nhân nhanh chóng tới đúng bệnh viện có trung tâm đột quỵ phù hợp; (2) Thông báo cho bệnh viện tiếp nhận trước khi xe đưa bệnh nhân tới nơi, giúp nơi này khởi động sớm quy trình cấp cứu đột quỵ để rút ngắn thời gian chẩn đoán và điều trị, tăng cơ hội có kết cục tốt hơn. Cần nỗ lực tối đa để tránh mọi trì hoãn không đáng có trong việc vận chuyển bệnh nhân

Bảng 1. Chuỗi quy trình xử trí đột quỵ

1. Tổ chức hệ thống cấp cứu

2. Nhân viên y tế tại hiện trường

Bảng 2. Các đánh giá và xử trí ngoại viện cần thực hiện với bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ

3. Chuyển bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ

4. Đến bệnh viện và bàn giao cho khoa cấp cứu

II. ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ ĐỘT QUỴ CẤP TẠI KHOA CẤP CỨU

1. Đánh giá lâm sàng

2. Các khảo sát cận lâm sàng

3. Khảo sát hình ảnh học

4. Hình ảnh học đối với trường hợp cơn thoáng thiếu máu não (TIA)

Bảng 3. Các khảo sát chẩn đoán cần làm cho bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ cấp

(*) Các khảo sát này nếu có kết quả trước điều trị rtPA tĩnh mạch là điều rất tốt, nhưng không được phép trì hoãn điều trị tiêu sợi huyết để chờ kết quả của chúng, trừ khi:
-Lâm sàng nghi ngờ có bất thường đông máu hoặc giảm tiểu cầu, hoặc Bệnh nhân đang được điều trị heparin hoặc thuốc kháng vitamin K, hoặc
-Bệnh nhân đang được điều trị bằng các thuốc kháng đông khác (ức chế trực tiếp
thrombin hoặc ức chế trực tiếp yếu tố Xa)

5. Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

* Tenecteplase (TNK) là một dạng biến đổi gene của alteplase với sự gia tăng khả năng đề kháng yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen-1, đặc hiệu hơn với fibrin và với thời gian bán hủy dài hơn (17 phút), và được sử dụng với bolus 1 liều khởi đầu duy nhất. TNK có ưu điểm ít tốn thời gian hơn trong điều kiện cấp cứu, với tiềm năng giúp làm giảm thời gian cửa-kim, và tạo điều kiện thuận lợi cho việc lên kế hoạch dịch chuyển người bệnh trong và ngoài bệnh viện cho những bệnh nhân đủ điều kiện để can thiệp nội mạch lấy huyết khối. Mặc dù tenecteplase chưa được cấp phép ở Hoa Kỳ trong điều trị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính, kết quả từ nhiều thử nghiệm cho thấy tenecteplase liều 0.25 mg/kg (tối đa 25 mg) an toàn và hiệu quả tương tự so với với alteplase.

Một số thử nghiệm đã so sánh trực tiếp hiệu quả và độ an toàn của tenecteplase so với alteplase ở những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não. Vào năm 2015, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ATTEST giai đoạn 2 so sánh tenecteplase 0.25 mg/kg (liều tối đa 25 mg) với alteplase liều chuẩn và với các tiêu chí thu nhận tương tự nghiên cứu ECASS III, bao gồm cả những bệnh nhân khởi phát triệu chứng trong vòng 4.5 giờ và NIHSS ≥1. Nghiên cứu sử dụng hình ảnh CT tưới máu, các tác giả không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ cứu sống vùng tranh tối tranh sáng, xuất huyết não có triệu chứng hoặc các biến cố xuất huyết não giữa 2 nhóm. Thử nghiệm NOR-TEST sau đó (2017) đã so sánh tenecteplase 0.4 mg/kg (liều tối đa 40 mg) với alteplase liều chuẩn ở những bệnh nhân khởi phát triệu chứng đột quỵ trong vòng 4.5 giờ đồng thời bao gồm cả những bệnh nhân có sự bất tương xứng trên hình ảnh DWI/FLAIR trong những bệnh nhân đột quỵ lúc thức dậy. Kết quả của thử nghiệm NOR-TEST không tìm thấy sự khác biệt nào về kết cục lâm sàng sau 3 tháng và không có sự khác biệt về tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong gia tăng ở nhóm bệnh nhân đột quỵ mức độ vừa-nặng sau 90 ngày khi điều trị với tenecteplase.

Do có nhiều bệnh nhân đột quỵ nhẹ trong thử nghiệm NOR-TEST ban đầu, thử nghiệm NOR-TEST 2 phần A năm 2022 đã thiết kế để chứng minh tính không thua kém của tenecteplase 0.4 mg/kg so với alteplase 0.9 mg/kg ở những bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ từ trung bình đến nặng với NIHSS ≥6. Thử nghiệm này đã bị dừng sớm do sự mất cân bằng về tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng ở nhóm tenecteplase. Ngoài ra, tenecteplase có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong sau 3 tháng so với alteplase. NOR-TEST phần B hiện đang được tiến hành để đánh giá liều tenecteplase thấp hơn 0.25 mg/kg.

Do đặc tính chỉ cần bolus liều duy nhất mà không cần truyền tĩnh mạch liên tục, tenecteplase gần đây đã được đánh giá để sử dụng trước khi nhập viện. Thử nghiệm TASTE-A (2022), là thử nghiệm giai đoạn 2, ngẫu nhiên, nhãn mở đánh giá việc sử dụng tenecteplase 0.25 mg/kg so với alteplase trong các đơn vị đột quỵ lưu động (MSU) ở những bệnh nhân khởi phát triệu chứng trong vòng 4.5 giờ. Các tác giả nhận thấy việc sử dụng tenecteplase sớm dẫn đến tỷ lệ tái tưới máu sớm vượt trội, phục hồi lâm sàng nhanh hơn và thời gian bắt đầu dùng thuốc nhanh hơn so với alteplase. Những kết quả này đã được chứng minh thêm với thử nghiệm ACT, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng giai đoạn 3, nhãn mở, đa trung tâm, chứng minh rằng tenecteplase tiêm tĩnh mạch với liều 0.25 mg/kg có thể so sánh với alteplase về độ an toàn và hiệu quả trong vòng 4.5 giờ khởi phát triệu chứng đột quỵ.

Tenecteplase cũng được nghiên cứu ở những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ do tắc động mạch lớn. Thử nghiệm EXTEND-IA TNK (2018) đã so sánh TNK 0.25 mg/kg (liều tối đa 25 mg) và alteplase liều tiêu chuẩn ở bệnh nhân khởi phát triệu chứng trong vòng 4.5 giờ và tắc mạch lớn trên CTA. Họ nhận thấy tỷ lệ tái tưới máu cao hơn ở nhóm tenecteplase so với alteplase (22% so với 10%, p=0.03) mà không có sự khác biệt về tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng. Thử nghiệm EXTEND-IA TNK phần 2 sau đó đã ghi nhận TNK liều 0.4 mg/ kg không cải thiện đáng kể tỷ lệ tái tưới máu não trước khi can thiệp so với liều 0.25 mg/ kg; tuy nhiên ở nhóm liều 0.4mg/kg tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng cao hơn (4.7% so với 1.3%, p = 0.12, RR 3.5). Trong một phân tích gộp của tác giả Katsanos và cộng sự, phân tích 4 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng dùng tiêu sợi huyết với tenecteplase hoặc alteplase trước khi can thiệp lấy huyết khối ở bệnh nhân tắc động mạch lớn. Kết quả cho thấy những bệnh nhân dùng tenecteplase có tỷ lệ tái thông thành công cao gấp 3 lần và tỷ lệ có kết cục lâm sàng tốt sau 3 tháng cao hơn gấp 2 lần ở nhóm dùng tenecteplase so với nhóm dùng alteplase. Tóm lại, những bệnh nhân đột quỵ tắc mạch máu lớn được điều trị TNK có kết quả lâm sàng và tái thông mạch tốt hơn đáng kể so với những bệnh nhân được điều trị bằng Alteplase.

Thử nghiệm TWIST là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên pha 3, chọn ngẫu nhiên 578 bệnh nhân đột quỵ cấp lúc thức dậy chỉ được chọn bởi CT không cản quang, những người không có chống chỉ định nào khác với tiêu huyết khối tĩnh mạch và được dùng tiêu huyết khối tĩnh mạch trong vòng 4.5 giờ sau khi thức dậy. Các bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: 1 nhóm điều trị với tenecteplase 0.25mg/kg và 1 nhóm chứng. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân có mRS 0 – 1 ở thời điểm 90 ngày (45.1% ở nhóm tenecteplase so với 38.3% ở nhóm chứng, p = 0.1). Thử nghiệm TWIST đã không cho thấy bằng chứng rằng tiêu sợi huyết tĩnh mạch với tenecteplase cải thiện kết cục lâm sàng ở bệnh nhân đột quỵ cấp khi thức dậy so với nhóm điều trị chuẩn khi lựa chọn với CT không cản quang.

Thử nghiệm TIMELESS (2023) là thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, pha 3, đánh giá hiệu quả của tenecteplase (0.25mg/kg) ở cửa sổ mở rộng từ 4.5 – 24 giờ ở những bệnh nhân đột quỵ cấp có tắc động mạch lớn ở tuần hoàn trước. Thử nghiệm bao gồm 458 bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong hoặc tắc động mạch não giữa đoạn M1 hoặc M2 và có vùng tranh tối tranh sáng trên hình ảnh học, được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm: tenecteplase 0.25mg/ kg hoặc placebo. Thời gian trung bình từ khi tiêm tenecteplase đến khi tiến hành thủ thuật can thiệp lấy huyết khối chỉ có 20 phút. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ chênh lệch của điểm mRS vào ngày thứ 90, nhưng có một xu hướng có lợi ở nhóm TNK trong phân tích thay đổi của mRS, với OR chung là 1.13 (0.81-1.56; p = 0.48). Tỷ lệ bệnh nhân đạt mRS từ 0-2 không khác biệt đáng kể giữa các nhóm điều trị: 46% ở nhóm tenecteplase so với 42% ở nhóm giả dược (p = 0.41). Tuy nhiên xét về tính an toàn, tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng xảy ra ở 3.2% nhóm tenecteplase so với 2.3% ở nhóm giả dược, một sự khác biệt không đáng kể. Như vậy, tenecteplase có thể an toàn ở cửa sổ muộn ở những bệnh nhân được chọn lựa kỹ với những kỹ thuật hình ảnh hiện đại.

Bảng 4. Tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ tiêu sợi huyết tĩnh mạch trong cửa sổ 0 – 3 giờ từ khi khởi phát

6. Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong các tình huống đặc biệt

Vi xuất huyết não (CMB: cerebral microbleeds)

Hầu hết bệnh nhân trong các thử nghiệm lâm sàng về tiêu sợi huyết tĩnh mạch đều không được chụp cộng hưởng từ trước khi phân ngẫu nhiên và gánh nặng của vi xuất huyết não vẫn không rõ. Trong một phân tích tổng hợp từ 9 nghiên cứu quan sát, CMB đã được quan sát trên hình ảnh MRI trước khi điều trị ở 581 bệnh nhân (23.4%) và có liên quan đến việc tăng nguy cơ xuất huyết não có triệu chứng (RR 2.36, KTC 95%: 1.21–4.61, p = 0.01), nhưng tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng vẫn tương đối thấp (6.5%, KTC 95%: 4.8–8.9 ở bệnh nhân có 1 CMB và 4.4%, KTC 95%: 3.5–5.4% ở bệnh nhân không có CMB). Tuy nhiên, trong phân tích ở 1 nhóm rất nhỏ gồm 15 bệnh nhân (0.8%) có hơn 10 CMB, tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng là 46.9% (KTC 95%: 22.8–72.5).

Bệnh nhân có nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim trong ba tháng qua không phải là một tiêu chí loại trừ trong các thử nghiệm lâm sàng. Tuy nhiên, có những báo cáo trường hợp mô tả có hiện tượng vỡ cơ tim, chèn ép tim hoặc thuyên tắc do huyết khối từ tâm thất sau điều trị tiêu huyết khối tĩnh mạch đối với đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính ở những bệnh nhân mới bị nhồi máu cơ tim cấp tính. Ngược lại, các báo cáo loạt ca khác mô tả việc sử dụng thành công tiêu huyết khối với alteplase ở bệnh nhân bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính và nhồi máu cơ tim gần đây. Trong một bài tổng quan về loạt trường hợp bao gồm 102 bệnh nhân, có 4 (8.5%) trong số 47 bệnh nhân được điều trị bằng tiêu sợi huyết tĩnh mạch đã chết do vỡ/chèn ép tim, tất cả đều có nhồi máu cơ tim ST chênh lên bán cấp (>6 h) (STEMI) trong tuần trước đột quỵ. Biến chứng này xảy ra ở 1 (1.8%) bệnh nhân trong nhóm không điều trị (p = 0.18).

Không có bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST không chênh lên điều trị tiêu huyết khối tĩnh mạch Chỉ có một thử nghiệm lâm sàng về việc bắt đầu điều trị hạ áp trong IIa B với alteplase có biến chứng tim. Bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên có nguy vòng 24 giờ đầu của đột quỵ với kết quả cho thấy việc này là tương cơ biến chứng thấp hơn so với bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên xuyên thành, và đối an toàn. trong số nhồi máu ST chênh lên, nhồi máu ở thành trước có tỷ lệ biến chứng tim cao nhất. Các biến chứng tim có xu hướng cao nhất từ 2-14 ngày sau nhồi máu cơ tim.

7. Chăm sóc chung

8. Dùng thuốc kháng đông

9. Dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu

11. Chỉ định can thiệp nội mạch lấy huyết khối

Can thiệp lấy huyết khối trực tiếp hay bắc cầu với tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch?

Lợi ích lý thuyết của tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bắc cầu với can thiệp lấy huyết khối bao gồm khả năng giải quyết nhanh hơn tình trạng thiếu máu cục bộ, giảm kích thước cục máu đông và làm tan các mảnh vụn tắc mạch xuống dòng chảy của tắc mạch. Tuy nhiên, cũng có những bất lợi bao gồm trì hoãn thời gian can thiệp tái thông, tăng nguy cơ xuất huyết não có triệu chứng. Với những lợi ích vốn có và rủi ro, các thử nghiệm gần đây đã đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phương pháp lấy huyết khối nội mạch đơn thuần ở những bệnh nhân bị tắc mạch lớn đến các trung tâm có đủ điều kiện can thiệp lấy huyết khối. Cho đến nay, 6 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã được công bố so sánh can thiệp lấy huyết khối trực tiếp so với bắc cầu với tiêu sợi huyết tĩnh mạch.

Hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, DIRECT-MT công bố năm 2020 với 656 bệnh nhân và DEVT công bố năm 2021 với 234 bệnh nhân tiến hành ở Trung Quốc, đã cho thấy việc lấy huyết khối nội mạch trực tiếp không thua kém so với bắc cầu với alteplase tĩnh mạch (0.9mg/kg) ở những bệnh nhân có tắc động mạch lớn. Trong thử nghiệm DEVT, 54.3% bệnh nhân trong nhóm điều trị trực tiếp đạt được sự độc lập về mặt chức năng so với 46.6% trong nhóm bắc cầu (OR = 7.7%; p = 0.003 đối với tiêu chí không thua kém, ngưỡng không thua kém là -10%). Cuối cùng, lấy huyết khối trực tiếp cũng không thua kém so với bắc cầu trong phân tích thay đổi thứ tự về điểm số mRS sau 90 ngày (OR=1.07; 95% CI 0.81 đến 1.40; p=0.04 đối với trường hợp không thua kém) trong thử nghiệm DIRECT-MT. Ngược lại, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên SKIP ở Nhật Bản (2021) với 204 bệnh nhân và MR CLEAN NO-IV (2021) với 547 bệnh nhân ở Châu Âu không chứng minh được tính không thua kém của phương pháp lấy huyết khối nội mạch trực tiếp.

Thử nghiệm gần đây nhất, SWIFT DIRECT (2022) với 408 bệnh nhân ở Bắc Mỹ và châu Âu cũng không được chứng minh được tính không thua kém của can thiệp lấy huyết khối trực tiếp so với điều trị bắc cầu. Tiêu chí chính là điểm số mRS là 0-2 sau 90 ngày, sự khác biệt được điều chỉnh về tỷ lệ giữa các nhóm là −7.3% (KTC 95% −16·6 đến 2.1, p=0.12) trong SWIFT -DIRECT và −5.1% (KTC 95% −16 đến 5.9, p=0.19) trong thử nghiệm DIRECT SAFE, vượt qua giới hạn dưới của khoảng tin cậy 95% được đặt cho tiêu chí không thua kém lần lượt là 12% và 10%.

Nghiên cứu DIRECT-SAFE dừng lại với 295 bệnh nhân, được phân ngẫu nhiên vào nhóm lấy huyết khối trực tiếp hoặc tiêu huyết sợi huyết tĩnh mạch kết hợp với can thiệp lấy huyết khối. Bệnh nhân được tuyển chọn vào nghiên cứu từ 25 trung tâm đột quỵ ở Úc, New Zealand, Trung Quốc và Việt Nam. Đáng chú ý, những bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào nhóm điều trị bắc cầu được điều trị theo tiêu chuẩn chăm sóc tại trung tâm đột quỵ đó, hoặc là alteplase (0.9mg/kg) hoặc tenecteplase (0.25 mg/kg). Đối với tất cả bệnh nhân, thiết bị Trevo của Stryker đã được sử dụng can thiệp lấy huyết khối. Đáng chú ý, Stryker là nguồn tài trợ cho nghiên cứu và các nhà can thiệp thần kinh chỉ được phép sử dụng thiết bị này theo quy trình nghiên cứu. Điểm mạnh của nghiên cứu này là số lượng bệnh nhân đa dạng từ nhiều quốc gia, do đó các phân tích dưới nhóm có giá trị, tăng khả năng khái quát hóa trong thực hành lâm sàng. Ngoài ra, DIRECT-SAFE là nghiên cứu duy nhất tuyển chọn bao gồm cả những bệnh nhân bị tắc động mạch thân nền. Lợi ích của việc lấy huyết khối ở những bệnh nhân bị huyết khối động mạch thân nền chưa được chứng minh một cách chắc chắn trong các thử nghiệm ngẫu nhiên. Tuy nhiên nghiên cứu này cũng thất bại khi chứng minh tính không thua kém của can thiệp lấy huyết khối trực tiếp so với điều trị bắc cầu. Kết cục lâm sàng tốt ở thời điểm 90 ngày với tỷ lệ mRS = 0- 2 ở nhóm can thiệp lấy huyết khối trực tiếp là 55%, trong khi đó ở nhóm điều trị bắc cầu với tiêu sợi huyết tĩnh mạch là 61%.

Một phân tích tổng hợp gần đây (Turc, 2022) về từ 6 thử nghiệm trên, ủng hộ việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong vòng 4.5 giờ kể từ khi khởi phát ở những bệnh nhân đủ điều kiện trước khi can thiệp lấy huyết khối, do không có thử nghiệm nào cho thấy sự vượt trội của can thiệp lấy huyết khối trực tiếp và chỉ có hai trong số sáu thử nghiệm, cả hai được đánh giá có nguy cơ sai lệch cao hoặc trung bình, cho thấy tính không thua kém của can thiệp lấy huyết huyết trực tiếp (DIRECT –MT, DEVT). Hơn nữa, phân tích tổng hợp cũng cho thấy tỷ lệ tái tưới máu vượt trội, xu hướng cải thiện kết quả lâm sàng và không có sự gia tăng tỷ lệ tử vong và xuất huyết nội sọ có triệu chứng với điều trị bắc cầu.

Can thiệp lấy huyết khối ở bệnh nhân nhồi máu não lõi lớn

Lấy huyết khối bằng dụng cụ giúp cải thiện kết quả cho những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ tuần hoàn trước cấp tính do tắc mạch lớn có lõi thiếu máu cục bộ lớn (ASPECTS <6 hoặc thể tích lõi ≥50 ml), được trình bày trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên RESCUE JAPAN LIMIT, SELECT2 và ANGEL-ASPECT. Nghiên cứu RESCUE JAPAN LIMIT bao gồm 203 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc đoạn gốc động mạch não giữa, hoặc động mạch cảnh trong và có điểm ASPECT TỪ 3 – 5 đánh giá trên hình ảnh CTscan hoặc DWI/ MRI, cửa sổ thời gian trong vòng 6 giờ từ lúc khới phát (N=145) hoặc trong vòng 6 – 24 giờ kể từ thời điểm cuối cùng còn bình thường và không có thay đổi trên hình ảnh FLAIR/ MRI (N=58). Các bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm can thiệp lấy huyết khối và điều trị nội khoa. Sau 90 ngày, nhóm can thiệp nội mạch có tỷ lệ bệnh nhân có kết cục lâm sàng tốt (mRS 0 – 3) cao hơn so với nhóm điều trị nội khoa (31% so với 12.7%, RR 2.43). Tuy nhiên nhóm can thiệp nội mạch có tỷ lệ xuất huyết nội sọ cao hơn (58% so với 31.4%, RR 1.84) và tỷ lệ xuất huyết nội sọ có triệu chứng cao hơn không đáng kể (9% so với 4.9%, RR 1.84). Hạn chế của thử nghiệm này là được thực hiện chủ yếu ở Nhật Bản, không có tính khái quát hóa cao và số lượng bệnh nhân trong phân nhóm điều trị từ 6 đến 24 giờ tương đối nhỏ.

Nghiên cứu SELECT 2 tuyển bệnh nhân 18 đến 85 tuổi với lõi thiếu máu cục bộ lớn, được xác định bởi ASPECTS từ 3 đến 5 hoặc thể tích lõi ≥50 ml, ở các quốc gia Hoa Kỳ, Canada, Châu Âu, Úc và New Zealand. Bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên để lấy huyết khối (n = 178) hoặc điều trị nội khoa (n = 174) trong cửa sổ 24 giờ. Thử nghiệm đã bị dừng sớm vì hiệu quả. Sau 90 ngày, có sự thay đổi trong phân bố điểm mRS theo hướng kết quả tốt hơn cho nhóm lấy huyết khối (OR 1.51, KTC 95% 1.20-1.89). Tỷ lệ độc lập về mặt chức năng (mRS từ 0 đến 2) cao hơn ở nhóm can thiệp (20% so với 7%, RR 2.97, KTC 95% 1.60-5.51). Tỷ lệ tử vong ở nhóm lấy huyết khối và điều trị nội khoa (38.4 so với 41.5%). Xuất huyết nội sọ có triệu chứng chỉ xảy ra ở một bệnh nhân trong nhóm lấy huyết khối và hai bệnh nhân trong điều trị nội khoa. Các biến chứng thủ thuật, bao gồm bóc tách và thủng mạch máu chiếm tỷ lệ 20% bệnh nhân trong nhóm can thiệp.

Nghiên cứu ANGEL-ASPECT tuyển bệnh nhân từ 18 đến 80 tuổi với lõi thiếu máu cục bộ lớn được xác định bởi ASPECTS từ 3 đến 5 hoặc thể tích lõi nhồi máu từ 70 đến 100 ml. Thử nghiệm được tiến hành tại 46 trung tâm đột quỵ ở Trung Quốc. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để lấy huyết khối cộng với điều trị nội khoa (n = 231) hoặc điều trị nội khoa đơn thuần (n = 225). Sau 90 ngày, có sự thay đổi trong phân bố điểm số mRS theo hướng kết quả tốt hơn cho nhóm lấy huyết khối (OR 1.37, KTC 95% 1.11-1.69). Tỷ lệ độc lập về chức năng (mRS từ 0 đến 2) cao hơn ở nhóm lấy huyết khối so với nhóm điều trị nội khoa (30.0% so với 11.6%, OR 2.62, KTC 95% 1.69-4.06). Tỷ lệ tử vong tương tự đối với các nhóm lấy huyết khối và nhóm điều trị nội khoa (21.7 so với 20%). Nhóm lấy huyết khối có tỷ lệ xuất huyết nội sọ có triệu chứng cao hơn (6.1 so với 2.7%, OR 2.07, KTC 95% 0.79-5.41), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Mặc dù có sự khác biệt về thiết kế, chủng tộc, vị trí địa lý và tiêu chí chẩn đoán hình ảnh, cả ba thử nghiệm đều cho thấy lợi ích của việc lấy huyết khối đối với bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ lõi lớn được điều trị trong vòng 24 giờ. NNT để đạt được kết cục lâm sàng tốt (mRS 0 – 2) trong các nghiên cứu RESCUE JAPAN LIMIT, SELECT 2 và ANGEL ASPECT lần lượt là 17, 8 và 6. Can thiệp lấy huyết khối hiện nay nên được coi là tiêu chuẩn cho những bệnh nhân đột quỵ rất nặng, ngay cả khi lõi nhồi máu lớn. Nghiên cứu TESLA vừa công bố tại hội nghị đột quỵ Châu Âu 2023, gồm 300 bệnh nhân có đột quỵ thiếu máu cục bộ lõi lớn với ASPECT từ 2 – 5 được đánh giá dựa trên CTscan không cản quang, tuyển bệnh từ 44 trung tâm đột quỵ ở Hoa Kỳ. Mặc dù, nghiên cứu không đạt được tiêu chí chính, khi phân tích intention- to – treat không đạt đến ngưỡng hiệu quả hơn, nhưng kết quả nghiên cứu cho thấy can thiệp lấy huyết khối có xu hướng kết cục lâm sàng tốt hơn, và ít tàn phế hơn. Khi xét đến tiêu chí phụ, can thiệp lấy huyết khối có xu hướng có lợi hơn. Tỷ lệ bệnh nhân đạt được sự độc lập về chức năng (mRS 0-2) trong nghiên cứu này là 14% ở nhóm lấy huyết khối so với 9% ở nhóm chứng (p = 0.09); và kết quả chức năng tốt (mRS 0-3) đã đạt được ở 30% bệnh nhân lấy huyết khối so với 20% ở nhóm đối chứng (p = 0,03). Xét về tính an toàn, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân là tương tự nhau ở hai nhóm (35% ở nhóm lấy huyết khối và 33% ở nhóm chứng) và xuất huyết não có triệu chứng xảy ra ở 3.97% bệnh nhân lấy huyết khối so với 1.34% ở nhóm chứng (RR 2.96).

Can thiệp lấy huyết khối ở bệnh nhân tắc động mạch đốt sống thân nền

Hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (BASICS và BEST) công bố năm 2020 và 2021 đề cập đến việc liệu can thiệp lấy huyết khối và điều trị nội khoa có tốt hơn so với điều trị nội khoa đơn thuần trong tắc động mạch đốt sống thân nền. Cả hai thử nghiệm đều không có hạn chế về điểm NIHSS hoặc loại trừ hình ảnh thiếu máu cục bộ thân não hai bên diện rộng. Cả hai thử nghiệm đều cho kết quả trung tính với tiêu chí chính của là mRS từ 0-3 sau 90 ngày. Hai nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên khác công bố gần đây ở Trung Quốc về hiệu quả của phương pháp lấy huyết khối ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não do tắc động mạch thân nền đã được công bố năm 2022 là ATTENTION và BAOCHE. Thử nghiệm ATTENTION chọn ngẫu nhiên 340 bệnh nhân chia vào 2 nhóm can thiệp lấy huyết khối và điều trị nội khoa hoặc chỉ điều trị nội khoa, với tiêu chí là NIHSS lúc nhập viện ≥10, PC-ASPECTS ≥ 6 và trong cửa sổ 0 – 12 giờ sau khi khởi phát. Ngoài ra, bệnh nhân > 80 tuổi phải có PC-ASPECTS ≥ 8 và mRS trước đột quỵ từ 0-1. Thử nghiệm đã chứng minh tính ưu việt của phương pháp lấy huyết khối với sự khác biệt tuyệt đối về mRS 0-3 là 23.2% (46% so với 22.8%). Thử nghiệm BAOCHE chọn ngẫu nhiên 218 bệnh nhân từ ≤ 80 tuổi trong khoảng thời gian từ 6 đến 24 giờ sau khi khởi phát đột quỵ với NIHSS ≥ 6, PC-ASPECTS ≥ 6, chỉ số pon-midbrain ≤ 2. Nghiên cứu cũng cho lợi ích của phương pháp lấy huyết khối với tỷ lệ mRS 0-3 là 46.6% ở nhóm can thiệp lấy huyết khối và 24.3% ở nhóm điều trị nội khoa (p = 0.001). Cả ba thử nghiệm ở Trung Quốc đều có tỷ lệ tiêu huyết khối tĩnh mạch thấp hơn nhiều so với trong nghiên cứu BASICS. Mặc dù có kết quả từ 4 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có rất ít dữ liệu đối với bệnh nhân trên 80 tuổi, những người có NIHSS <6.

III. THUỐC BẢO VỆ TẾ BÀO THẦN KINH

Thuốc bảo vệ tế bào thần kinh được định nghĩa là thuốc có tác động trực tiếp đến nhu mô não, làm chậm tiến trình đột quỵ thiếu máu não và cứu lấy các tế bào não ở vùng tranh tối tranh sáng dù không có tác dụng tái tưới máu nhu mô não. Các nghiên cứu cho thấy thuốc bảo vệ tế bào thần kinh an toàn và có thể có lợi đối với bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp và xuất huyết não.

Cytoflavin

Cytoflavin là một phức hợp gồm succinic acid, inosine, riboflavin (vitamin B2), nicotinamide (vi tamin PP) có tính bảo vệ chuyển hóa của tế bào thần kinh và sửa chữa phục hồi chức năng tế bào thần kinh. Một nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm với dân số Châu Âu năm 2004 thực hiện trên 600 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tuổi từ 45-60 tuổi đã so sánh nhóm bệnh nhân được điều trị với cytoflavin trong vòng 21 ngày cùng với các điều trị theo phác đồ chuẩn, so với nhóm bệnh nhân chỉ được điều trị theo phác đồ chuẩn. Bệnh nhân được theo dõi đến thời điểm 3 tháng sau khi khởi phát đột quỵ. Nhóm Cytoflavin có điểm NIHSS trung bình là 8.06 thấp hơn so với 8.85 của nhóm giả dược (p < 0.05). Nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ tử vong tại thời điểm 21 ngày ở nhóm Cytoflavin thấp hơn so với nhóm placebo 1.92 lần (7.6% so với 14.6%); và tỷ lệ tử vong tại thời điểm 3 tháng ở nhóm Cytoflavin thấp hơn so với nhóm chứng 1.4 lần (1.8% so với 2.6%). Một nghiên cứu đa trung tâm khác đăng trên tạp chí Can. J. Physiol. Pharmacol. của Canada năm 2021 thực hiện trên 151 bệnh nhân xuất huyết não nhập viện trong vòng 72 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, 48% số BN được điều trị với cytoflavin trong vòng 24 giờ đầu sau nhập viện và điều trị liên tục cho đến ngày thứ 10, bên cạnh các điều trị khác theo phác đồ chuẩn. Kết quả cho thấy sau 20 ngày nhóm được điều trị với cytoflavin có điểm NIHSS giảm nhiều hơn 1,6 lần so với nhóm chứng (p < 0.05); và làm giảm được tỷ lệ tử vong 1,3 lần (31,9% ở nhóm cytoflavin so với 41.8% ở nhóm chứng, p < 0.05).

Cerebrolysin

Cerebrolysin đã cho thấy tác dụng bảo vệ tế bào thần kinh trong các thử nghiệm tiền lâm sàng và các thử nghiệm lâm sàng nhỏ trên các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp. Trên cơ sở đó, nghiên cứu CASTA (Cerebrolysin Acute Stroke Treatment in Asia), một nghiên cứu lâm sàng pha IV, ngẫu nhiên, mù đôi, có nhóm chứng, cỡ mẫu lớn được tiến hành trên 1,070 bệnh nhân châu Á bị đột quỵ thiếu máu não cấp khởi phát trong vòng 12 giờ sau đột quỵ. Các bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên vào hai nhóm: điều trị với Cerebrolysin 30mg và với giả dược (nước muối sinh lý). Tiêu chí chính của nghiên cứu là hiệu quả của Cerebrolysin được đánh giá theo thang điểm NIHSS, thang điểm Barthel và thang điểm mRS; ngoài ra, tính an toàn, sự dung nạp của thuốc đánh giá dựa vào các tác dụng ngoại ý. Kết quả trung tính của nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tiêu chí chính giữa hai phân nhóm. Tuy nhiên kết quả từ các phân tích dưới nhóm cho thấy thang điểm NIHSS và thang điểm mRS ở các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não vừa và nặng (NIHSS >12) được điều trị bằng Cerebrolysin có kết quả khả quan hơn so với nhóm chứng. Trong phân nhóm này tỷ lệ tử vong tại thời điểm 90 ngày sau nghiên cứu cũng thấp hơn so với nhóm chứng (10.5% so với 20.2%). Tiếp theo, nghiên cứu CARS, một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có nhóm chứng khác cũng được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả của Cerebrolysin đối với phục hồi vận động chi trên của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp trong vòng 24-72 giờ sau khởi phát triệu chứng dựa vào thang điểm ARAT (Action Research Arm Test). Kết quả nghiên cứu cho thấy chức năng vận động của chi trên cải thiện đáng kể ở nhóm được điều trị với Cerebrolysin (P<0.001). Tương tự đối với phân nhóm bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp NIHSS >12, Cerebrolysin cũng cho thấy kết cục tốt hơn tại thời điểm 90 ngày sau đột quỵ (NIHSS giảm 3 điểm so với nhóm chứng). Ngoài ra, điều trị với Cerebrolysin được cho là an toàn và dung nạp tốt. Cần ghi nhận thêm, cả hai nhóm trong nghiên cứu CARS đều được can thiệp với việc kết hợp phục hồi chức năng chủ động. Việc hỗ trợ phục hồi chức năng sớm có thể đóng vai trò cải thiện chức năng vận động đáng kể khi đánh giá kết cục của bệnh nhân đột quỵ tại thời điểm 90 ngày.

Vinpocetine

Vinpocetine là một thuốc bảo vệ thần kinh có hiệu quả trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính trong một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Nghiên cứu ngẫu nhiên, nhãn mở, đa trung tâm, có đối chứng trên 610 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp nhằm đánh giá hiệu quả và an toàn của vinpocetin đường tĩnh mạch trong đột quỵ thiếu máu não cấp tính. Kết quả cho thấy điểm số MMSE (p=0.008), NIHSS (p<0.001) và BI (p=0.004) cao hơn đáng kể ở nhóm sử dụng vinpocetin 90 ngày sau khi điều trị, cho thấy sự cải thiện có ý nghĩa về chức năng nhận thức, chức năng thần kinh, và chất lượng sống (QOL) ở nhóm sử dụng vinpocetin so với nhóm chứng. Những tác dụng này của vinpocetin được duy trì theo thời gian (p<0.001) tại thời điểm 7, 14 và 90 ngày sau khi điều trị. Doppler xuyên sọ (TCD) cho thấy lưu lượng máu não tăng đáng kể khi sử dụng vinpocetin so với nhóm chứng. Không có sự khác biệt đáng kể nào về độ an toàn được ghi nhận giữa hai nhóm. Năm 2022, phân tích gộp được thực hiện bởi Panda và cộng sự, với mục đích đánh giá sự hiệu quả và an toàn của Vipocetine trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính. Nghiên cứu bao gồm 4 nghiên cứu lâm sàng có đối chứng giả dược, ngẫu nhiên mù đôi/nhãn mở, với số lượng 601 bệnh nhân sử dụng Vinpocetine và 236 bệnh nhân sử dụng giả dược. Số bệnh nhân tử vong hoặc tàn tật thấp hơn ở nhóm dùng vinpocetine so với nhóm giả dược ở cả 1 và 3 tháng (p lần lượt là 0.04 và 0.02). Mức độ khuyết tật của bệnh nhân sau 1 tháng và 3 tháng ở nhóm vinpocetine cũng thấp hơn so với nhóm giả dược (p=0.001 và 0,04, tương ứng). Thay đổi trong điểm kiểm tra trạng thái tinh thần so với ban đầu cũng tốt hơn ở nhóm vinpocetine so với nhóm giả dược (p=0.04). Vinpocetine cho thấy sự an toàn với chỉ 3/660 (0,5%) có biến cố bất lợi cấp cứu trong điều trị, nhưng một vài trường hợp không liên quan tới vinpocetine.

Citicoline

Citicoline là một phospholipid có tác dụng ổn định màng tế bào, đã được nghiên cứu qua nhiều thử nghiệm lâm sàng với hơn 11,000 bệnh nhân có các rối loạn thần kinh khác nhau bao gồm đột quỵ thiếu máu não cấp. Nghiên cứu ICTUS (The International Citicoline Trial on Acute Stroke), một nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm được tiến hành ở các trung tâm đột quỵ châu Âu gồm 2,298 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp mức độ vừa hoặc nặng (NIHSS >7), trong vòng 24 giờ sau khởi phát triệu chứng được phân ngẫu nhiên vào hai nhóm điều trị với Citicoline và nhóm chứng. Tiêu chí chính của nghiên cứu dựa vào test đánh giá gộp bao gồm thang điểm NIHSS (0-1), chỉ số Barthel (95-100), thang điểm mRS (0-1) tại thời điểm 90 ngày sau đột quỵ. Nghiên cứu không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa về khả năng hồi phục giữa hai nhóm (P=0.364). Tuy nhiên, các phân tích dưới nhóm cho thấy Citicoline khá an toàn, có thể có lợi ở những bệnh nhân đột quỵ cấp và có lợi nhất đối với đột quỵ vừa (NIHSS <14), bệnh nhân lớn hơn 70 tuổi, và bệnh nhân không được điều trị bằng rtPA.

Choline alphoscerate

Choline alphoscerate tăng cường quá trình tổng hợp acetylcholine và phospholipids của màng nơron thần kinh; phòng ngừa các biến đổi thần kinh, nâng cao khả năng nhận biết và trí nhớ, phục hồi chức năng thần kinh do các tổn thương não có liên quan đột quỵ. Một nghiên cứu mở, đa trung tâm của tác giả Barbagallo và cộng sự đánh giá hiệu quả và tính an toàn của choline alfoscerate trên điều trị triệu chứng tâm thần kinh qua thang điểm Mathew trên 2,044 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp trong vòng 10 ngày trước đó. Kết quả cho thấy sau 4 tuần điều trị với choline alfoscerate, tỷ lệ cao bệnh nhân cải thiện có ý nghĩa thống kê trình trạng bệnh từ nặng (điểm Mathew =< 65) sang nhẹ (điểm Mathew > 65) và có sự dung nạp tốt với tỷ lệ tác dụng phụ thấp, ở mức độ nhẹ. Trong một phân tích tổng hợp của tác giả Getu Gamo Sarago, choline alphoscerate có hiệu quả trong việc cải thiện chức năng thần kinh, phục hồi chức năng và mang lại kết quả tích cực về các hoạt động sống hàng ngày ở bệnh nhân sau cơn đột quỵ cấp tính.