Không Được Bỏ Sót Đi Khập Khiễng Cấp Tính Ở Trẻ Em!

GUYON J. HILL, MD

Trẻ em thường vào khoa cấp cứu (ED) với việc đi lại khập khiễng hoặc khó khăn, và vô số nguyên nhân từ các tình trạng lành tính và tự có thể khỏi đến đe dọa tính mạng. Thách thức đối với bác sĩ ED là phân biệt giữa các khả năng này. Cần nghi ngờ viêm tủy hoặc chấn thương do bạo hành có thể dễ dàng bị bỏ qua và có hậu quả nghiêm trọng đối với sức khỏe của trẻ.

Nhiễm trùng

Cần phát hiện nhanh chóng viêm khớp nhiễm khuẩn để bảo vệ khớp và ngắn di chứng lâu dài. Trong khi nó thường ảnh hưởng đến đầu gối hoặc hông, thì các khớp khác cũng có thể bị ảnh hưởng. Trẻ em thường bị ốm, có sốt, và không muốn chống chịu trọng lượng hoặc hạn chế phạm vi chuyển động. Trục khớp chịu tải đau, tràn dịch, ấm và đau nhiều có thể biểu hiện khi thăm khám. Công thức máu toàn phần (CBC), tốc độ máu lắng (ESR), protein phản ứng C (CRP) và cấy máu có thể hữu ích đối với bất kỳ đứa bé khập khiễng nào nghi ngờ nhiễm trùng. Tuy nhiên, trong viêm khớp nhiễm trùng, CRP là xét nghiệm nhạy nhất. Một nghiên cứu cho thấy xác suất của viêm khớp nhiễm trùng là 74% khi trẻ có cả biểu hiện không có khả năng chịu trọng lượng và CRP cao hơn 2,0 mg / dL. Trẻ không có biểu hiện nào thì < 1%. Một nghiên cứu khác cho thấy độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 87% cho CRP tăng và nhiệt độ lớn hơn 101°F.  Tuy nhiên, chẩn đoán được xác định bằng chọc dịch khớp. Khi cân nhắc viêm tủy xương, ESR và CRP có thể giúp loại trừ hoặc đề nghị thêm MRI. Bệnh nhi có nguy cơ cao hơn là những trẻ có vết thương đâm thủng hoặc vết loét hoặc những trẻ bị suy giảm miễn dịch. Áp xe ở các vị trí khác nhau, viêm đĩa đệm, viêm mô tế bào, hoặc viêm cơ cũng có thể gây ra tình trạng khập khiễng ở trẻ và nên có sự phân biệt.

Chấn thương

 Một bệnh sử chấn thương chuẩn xác có thể không có ở trẻ không nói được, không ai nhìn thấy hoặc các nạn nhân của chấn thương do bạo hành. Một tổn thương hay gặp là gãy xương ở trẻ chập chững biết đi, đó là một vết gãy xoắn ốc không di lệch của xương chày, thường là từ một cơ chế không đáng kể. Hầu hết là đầu xa xương chày và thấy ở trẻ bắt đầu tập đi cho đến khoảng 5 đến 6 tuổi. Lưu ý, chúng thường không liên quan đến bạo hành, không giống như gãy xương xoắn ốc khác của các xương dài. X quang ban đầu có thể thực sự bình thường. Điều quan trọng là phải làm quen với nguyên nhân của sự khập khiễng, điều này có thể gợi ý về chấn thương do bạo hành. Ví dụ về các tổn thương liên quan bao gồm gãy xương ở các giai đoạn khác nhau của chữa lành, gãy xương sống, tổn thương hành xương-đầu xương (ví dụ, corner fractures), gãy xương dài 2 bên, hoặc gãy ngang. Duy trì một sự nghi ngờ cao về thương tích do bạo hành và đánh giá đầy đủ đến cùng khi cần.

2Viêm

Nguyên nhân phổ biến nhất gây khập khiễng không do chấn thương là viêm màng hoạt dịch thoáng qua (TS). Điều này được cho là viêm khớp phản ứng, chủ yếu ảnh hưởng đến hông. Điển hình là một vài ngày bị khập khiễng ở một trẻ ổn, không sốt sau một đợt ốm do virus gần đây. Chân thường dạng và xoay ngoài. Phân biệt chủ yếu là với viêm khớp nhiễm trùng, và TS là một chẩn đoán loại trừ. Có thể hữu ích khi điều trị một bệnh nhi TS với một NSAID trong khi đang đánh giá vì sự cải thiện có thể hỗ trợ cho chẩn đoán, một khi đứa trẻ có thể chịu được trọng lượng. Bệnh này chỉ đòi hỏi chăm sóc hỗ trợ và sẽ tự khỏi.

U

 Một loạt các khối u có thể khiến trẻ bị khập khiễng. Các khối u ác tính phổ biến nhất là osteosarcoma và Ewing sarcoma, được tìm thấy ở đầu xa xương đùi xa hoặc đầu gần xương chày. Tổn thương di căn từ bệnh bạch cầu và u lympho cũng có thể gây ra tình trạng khập khiễng cấp tính. Các triệu chứng có thể khó thấy và thường được quy cho các tổn thương khác, và nghi ngờ nên được tăng lên khi không có tiền sử chấn thương, hay đau khi nghỉ ngơi, hoặc đau vào ban đêm. Nhiều khối u lành tính như osteoma osteoid, osteochondromas, và u nang xương có thể gây ra các triệu chứng tương tự. X quang trong bệnh ác tính cho thấy không có bờ rõ ràng và khối u lành tính phát triển chậm hơn và thường biểu hiện xơ cứng.4

Cấu trúc

Chứng trượt đầu trên xương đùi (SCFE: slipped capital femoral epiphysis) thường ảnh hưởng đến trẻ em ở tuổi vị thành niên sớm và liên quan nhiều nhất đến béo phì. Việc chẩn đoán thường được thực hiện với chụp X-quang khung chậu và tư thế chân ếch, sẽ cho thấy hình ảnh điển hình là chỏm trượt ra sau . Bệnh Legg- Calvé-Perthes (LCP) là hoại tử vô mạch vô căn của chỏm xương đùi. X quang ở giai đoạn sớm thường bình thường, vì vậy MRI là phương thức tốt nhất nếu nghi ngờ cao. Triệu chứng có thể tương tự như TS nhưng khác biệt về thời gian. TS sẽ kéo dài từ 1 đến 2 tuần và tự giới hạn trong khi LCP có thể kéo dài từ 18 đến 24 tháng. Điều trị tại ED cho bệnh này bao gồm làm cho bệnh nhi không chịu trọng lượng và đảm bảo bác sĩ chỉnh hình sẽ theo dõi.

Nguyên nhân của sự khập khiễng ở trẻ không nằm ở chi dưới cũng nên được xem xét khi nguyên nhân khác không rõ ràng. Các ví dụ bao gồm viêm ruột thừa và các bệnh đường tiêu hóa khác, bệnh thấp khớp, và bất thường cột sống. Nếu có điều gì đó không đúng và đứa trẻ không thể đi lại, hãy tiếp tục kiểm tra cho đến khi bạn có được chẩn đoán. Đứa trẻ không thể đi bộ không nên về nhà.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Tăng CRP là xét nghiệm hữu ích nhất cho viêm khớp nhiễm khuẩn.
• Điều này kết hợp với việc trẻ không có khả năng chịu trọng lượng làm cho chẩn đoán có nhiều khả năng hơn.
• Luôn luôn đảm bảo bạn nhìn vào tất cả các điểm của X quang vì những dấu hiệu tinh tế (khó thấy) trong tổn thương ở trẻ em rất dễ bị bỏ lỡ. Nhiều trường hợp gãy xương cũng sẽ có X quang ban đầu bình thường.
• Luôn xem xét khả năng chấn thương do bao hành là một nguyên nhân có thể xảy ra khi tổn thương không phù hợp với cơ chế hoặc tuổi phát triển của trẻ hoặc được biết là xảy ra bạo hành.
• Những chẩn đoán nghiêm trọng như viêm khớp nhiễm trùng và viêm tủy xương vẫn có thể có xét nghiệm máu bình thường.