Chọc hút dịch màng ngoài tim

Tràn dịch màng tim là bệnh lý khá thường gặp trên lâm sàng. Số lượng dịch màng ngoài tim gây ép tim thay đổi rất khác nhau. Chỉ cần 200 mL dịch màng ngoài tim xuất hiện nhanh trong vài phút đến vài giờ như sau chấn thương, tràn máu màng ngoài tim có thể gây ép tim. Nếu dịch màng ngoài tim xuất hiện từ từ trong vài ngày tới vài tuần thì số lượng dịch có thể tới 2000 mL mới gây ép tim.

Chọc dịch màng ngoài tim là thủ thuật rút dịch ở khoang màng ngoài tim, có thể giúp cứu sống người bệnh bị ép tim cấp.

6.1. Chỉ định

Tràn dịch, tràn máu màng tim có ép tim cấp

Lấy dịch xét nghiệm chẩn đoán (ung thư, nhiễm khuẩn, nhiễm nấm…) Tràn dịch màng tim số lượng nhiều dù chưa có triệu chứng lâm sàng.

6.2. Chống chỉ định (Tương đối)

Không có chống chỉ định tuyệt đối của chọc dịch màng ngoài tim đặc biệt khi có ép tim.

Rối loạn đông máu hoặc chảy máu các cơ quan chưa được điều chỉnh. Tăng áp lực động mạch phổi nhiều

6.3. Chuẩn bị ban đầu

Bộ dụng cụ tiêu chuẩn với dung dịch sát khuẩn da (iodine hoặc chlorhexidine), băng gạc, toan vô khuẩn, thuốc gây tê tại chỗ (lidocaine 2%), bơm tiêm (bao gồm loại 50 mL), kim tiêm (25 G và 22 G), lưỡi dao số 11 và chỉ khâu.

Bộ dụng cụ chọc hút dịch màng tim gồm: ( 1 ) K im chọc dịch màng ngoài tim (15 cm, 18 G) , ( 2 ) dây dẫn chữ J (≥ 80 cm, đường kính 0 , 035 cm) và que nong rời (tới 7 Fr) hoặc một bộ dụng cụ ống mở đường vào 6 – 7 F thường dùng mở đường vào mạch máu , ( 3 ) ống thông đuôi lợn (pigtail) ≥ 60 cm với nhiều lỗ bên, nếu không có sẵn, có thể sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm cỡ lớn; ( 4 ) túi dẫn lưu áp lực âm và các đầu kết nối.

Máy siêu âm tim t ại giường hoặc soi dưới màn huỳnh quang tăng sáng , hệ thống thiết bị theo dõi có màn hình và phương tiện cấp cứu trong khi người bệnh cần có sẵn đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.

6.4. Kỹ thuật chọc hút dịch màng tim

Đặt người bệnh nằm ở tư thế đầu cao 30 o (giúp dịch dồn xuống phía dưới trong khoang màng ngoài tim). Có thể a n thần nhẹ  bằng midazolam (2 , 5 – 7 , 5 mg đường tĩnh mạch hoặc fentanyl 50 – 200 μg  đường tĩnh mạch) nếu cần thiết ,  c ần  thận trọng vì có thể làm giảm huyết áp trên nền bệnh nhân đã bị rối loạn huyết động do tràn dịch màng tim gây ép tim.

Mặc áo và đeo khẩu trang vô khuẩn, sát khuẩn da từ giữa ngực đến giữa bụng và trải toan vô khuẩn lên trên ngực bệnh nhân.

Gây tê tại chỗ bằng thuốc tê, bắt đầu từ vị trí 1 – 1,5 cm phía dưới mũi ức, ngay bên trái đường giữa, hướng về phía vai trái và gần sát (tối đa) bờ dưới các sụn sườn.

Xuyên kim chọc dịch màng tim vào trong góc tạo bởi mũi ức và bờ sườn trái, nghiêng góc 30 o so với mặt da, hướng về phía vai trái. Đi kim từ từ từng đoạn vài mm , hút nhẹ rồi tiêm thêm thuốc tê trước khi đi tiếp (Hình 1 9 . 10 ).

Sẽ có cảm giác h ẫng nhẹ khi kim xuyên qua lá thành màng ngoài tim, khi đó bắt đầu hút dịch ra. Tháo bỏ bơm tiêm và đưa dây dẫn qua kim chọc. Kiểm tra đường đi của dây dẫn trên màn hình: C hỉ cuộn trong vùng bóng tim, không đi vào tĩnh  mạch chủ trên hoặc động mạch phổi.

Rút kim ch ọc ra ngoài trong khi để lại dây dẫn . Rạch da rộng bằng dao một chút và nong đường vào bằng  que  nong. Có  thể thay bằng ống mở đường vào để mở đường vào khoang màng tim trước hoặc lu ồn ngay ống thông  đuôi lợn (pigtail)  trực tiếp vào khoang màng tim qua dây dẫn.

Rút bỏ dây dẫn , hút dịch màng ngoài tim qua ống thông đuôi lợn ( pigtail) , làm bệnh phẩm xét nghiệm nuôi cấy hoặc nhuộm soi vi khuẩn, xét nghiệm tế bào học .

Nếu hút ra dịch máu đỏ sẫm, cần thận trọng để chắc chắn ống thông đang ở trong khoang màng tim (kiểm tra xem dịch hút ra có đông ngay trong ống xét nghiệm, kết nối ống thông với hệ thống theo dõi áp lực không có hình ảnh áp lực trong buồng thất, làm siêu âm tim cản âm tại giường, chụp kiểm tra bằng thuốc cản quang dưới màn tăng sáng có đọng thuốc trong khoang màng tim…) vì nếu ống thông đi xiên vào thất phải, hút máu sẽ gây trụy mạch. Kiểm tra hemoglobin/hematocrit cấp, rồi so sánh Hb trong dịch hút ra với Hb trong máu tĩnh mạch hoặc so sánh dịch hút ra với máu: B ơm một ít dịch lên một bề mặt sạch; máu sẽ đông, trong khi dịch máu màng tim sẽ không đông vì hoạt động của quả tim có xu hướng làm tan sợi tơ huyết hình thành.

Hút nhanh một vài bơm tiêm để cải thiện tình trạng ép tim cấp: T hường huyết động sẽ cải thiện nhanh chóng (huyết áp tăng, nhịp tim chậm lại) sau khi hút khoảng 100 mL dịch màng ngoài tim. Sau đó, có thể dẫn lưu từ từ bằng hệ thống bình/túi dẫn lưu áp lực âm. Tránh chọc tháo quá nhanh, quá nhiều dịch màng tim.

Khâu cố định chắc chắn ống thông đuôi lợn (pigtail) vào ống mở đường vào (nếu có) và mặt da, cuộn tròn phần ống thông ngoài cơ thể rồi cố định chắc để tránh sơ ý gây tuột rồi dán băng vô khuẩn.

Theo dõi sát người bệnh (dấu hiệu huyết động và/hoặc siêu âm tim) để phát hiện ép tim cấp tái phát (tắc dẫn lưu): N ếu tắc sẽ thông bằng dây dẫn hoặc bơm rửa khoang màng tim (có nguy cơ nhiễm trùng). Rút dẫn lưu sau 24 giờ hoặc khi dẫn lưu không ra dịch và khoang màng tim hết hẳn dịch. Cân nhắc phẫu thuật (dẫn lưu, sinh thiết hoặc mở cửa sổ màng ngoài tim) hoặc các điều trị đặc hiệu (hóa trị nếu tràn dịch do bệnh ác tính, kháng sinh nếu do vi khuẩn,…).

Hình 19.10: Kỹ thuật chọc hút dịch màng ngoài tim qua đường Marfan

Lưu ý khi chọc dịch màng tim:

Nếu kim chạm vào ngoại tâm mạc, sẽ có cảm giác tim đập truyền qua kim, cần rút kim lại một vài m m , chỉnh kim nằm sát mặt da hơn, thử lại thận trọng vừa hút vừa đẩy kim.

Nếu chọc không vào được khoang màng tim:

Rút nhẹ kim ra rồi đẩy lại, sâu hơn vẫn hướng về phía vai trái, một cách nhẹ nhàng.

Nếu vẫn thất bại, thử lại hướng về phía đường giữa nhiều hơn (hướng về điểm giữa đòn hoặc thậm chí hướng về hõm trên ức).

Cân nhắc sử dụng đường chọc từ mỏm (bắt đầu từ phía bên tại vùng mỏm tim và hướng về phía vai phải), nếu trên siêu âm xác định có nhiều dịch tại mỏm tim.

Có thể gắn điện cực vào kim để theo dõi điện tâm đồ trong quá trình chọc. Khi kim chạm vào cơ tim sẽ có hình ảnh ST  chênh lên, tuy nhiên điều này ít đem lại lợi ích trên lâm sàng.

Nếu luồn ống thông đuôi lợn (pigtail) khó khăn: D o chưa nong đủ rộng đường vào (sẽ phải nong lại với que  nong cỡ to  hơn) hoặc do gập góc dây dẫn (khi đó giữ dây dẫn bằng lực kéo nhẹ trong khi đẩy ống thông vào, chú ý tránh kéo quá mức  để tuột dây dẫn ra khỏi khoang màng tim).

6.5. Biến chứng của chọc dịch màng ngoài tim

Chọc thủng buồng tim (thường là thất phải)

Rách mạch máu ở ngoại tâm mạc (mạch vành) gây tràn dịch máu (có khi đóng bánh) khoang màng tim Rối loạn nhịp (loạn nhịp nhĩ khi đưa dây dẫn vào qu á sâu, loạn nhịp thất khi đâm vào thất phải)

Tràn khí màng phổi

Thủng các tạng trong ổ bụng (gan, dạ dày, đại tràng). Nhiễm trùng ngược dòng

Tắc dẫn lưu.