Đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm

3.1. Chỉ định

Truyền dịch, thuốc vận mạch, các thuốc cần dùng theo đường tĩnh mạch trung tâm. Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.

Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực buồng tim phải , động mạch phổi. Thận nhân tạo (lấy máu ra để lọc máu) hoặc để chạy ECMO.

3.2. Chống chỉ định

Không có chống chỉ định tuyệt đối, chủ yếu là lựa chọn vị trí đặt để tránh biến chứng:

Rối loạ n đông máu n ặng , giảm tiểu cầu hoặc khi đang dùng thuốc chống đông. Nhiễm trùng vị trí đặt catheter tĩnh mạch .

Có huyết khối tĩnh mạch gần chỗ đặt.

3.3. Chuẩn bị ban đầu

Băng gạc, bông , găng tay và toan, qu ần áo v ô khuẩn .

Bơm tiêm 10 m L và 5 m L , kim màu xanh lá cây (21 G) hoặc màu cam (25 G); kim chỉ khâu da, dao rạch da, nước muối sinh lý (để tráng ống thông và bơm tiêm ), thuốc gây tê tại chỗ (ví dụ: L idocaine 2%).

Bộ catheter tĩnh mạch trung tâm (1 nòng , 2 nòng hoặc 3 nòng).

Hình 19.3: Chuẩn bị dụng cụ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.

1.Kim thăm dò, 2. Dao, 3. Khay vô khuẩn, 4. Kim chọc mạch, 5. Dây dẫn, 6. Que nong, 7. ống thông, 8. Tai cố định ống thông, 9.Băng cố định.

3.4. Kỹ thuật

Người bệnh nằm ngửa ( thường là đầu thấp), xoay đầu ra phía đối diện với bên dự định đặt ống thông.

Sát khuẩn da bằng dung dịch sát khuẩn (iodine hoặc chlorhexidine), sát khuẩn rộng quanh vị trí làm thủ thuật: Từ góc hàm đến xương đòn nếu đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong , và từ đường giữa đến nách nếu đặt catheter tĩnh mạch  dưới đòn .  Trải toan vô trùng cô lập vùng làm thủ thuật.

Chuẩn bị dụng cụ: Dùng nước muối sinh lý để tráng và đuổi khí hệ thống ống thông . Để kim chọc m ạch và dây dẫn trong tầm tay để có thể lấy mọi thứ bằng một tay mà không cần phải thả tay kia ra ( tay dùng để cố định các mốc giải phẫu và kim chọc mạch ).

Gây tê tại chỗ vùng da và tổ chức dưới da bằng thuốc tê. Xác định các mốc giải phẫu tùy theo vị trí đặt catheter tĩnh mạch  và cố định mốc bằng một tay . Chọc dò bằng kim nhỏ đến khi ra máu đen.

Chọc kim chọc mạch vào tĩnh mạch, kiểm tra xem có thể hút máu ra dễ dàng không. Sử dụng tay cố định mốc để giữ kim không xê dịch với da và các mốc xương.  Tháo xilanh , luồn dây dẫn  qua kim chọc mạch  vào tĩnh mạch;  dây  dẫn luồn  phải dễ dàng; nếu khó khăn phải rút dây dẫn ra, dùng xilanh hút ngược máu để kiểm tra xem kim chọc vẫn còn trong lòng mạch và thử luồn dây dẫn lại.

Tháo bỏ kim ch ọc mạch khi dây dẫn đã luồn sâu trong lòng mạch, ấn nhẹ lên vị trí chọc mạch (với gạc vô trùng) để tránh chảy máu. Sử dụng lưỡi dao rạch nhẹ da quanh vị trí dây dẫn để tạo thuận lợi cho việc luồn que nong và ống thông . Nong đường vào với que nong qua dây dẫn , rút bỏ que nong và luồn ống thông qua dây dẫn vào tĩnh mạch.

Rút bỏ dây dẫn , đuổi khí với nước muối sinh lý, khóa kín các đường của hệ thống catheter tĩnh mạch . Khâu cố định ống thông và dán b ăng vô trùng.

Một số lưu ý khi đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP):

Khi bệnh nhân có bất thường về CVP, luôn kiểm tra lại mức tham chiếu số không (zero) và tự đo lại. Luôn lấy đường nách giữa làm mức zero.

Nhìn vào tốc độ và đặc tính của cột nước để đánh giá xem ống thông có vấn đề gì hay không, bình thường đường này sẽ nhanh chóng rơi đến điểm giá trị và lắc lư theo nhịp hô hấp. Nếu cột nước không rơi nhanh cần kiểm tra các vấn đề: ống thông có thông không, có cục máu đông không, vị trí đầu ống thông có bị áp vào thành mạch không (chống áp thành mạch bằng cách yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu), ống thông đặt vào động mạch (máu trào ngược lại lên đường truyền).

Khi CVP rất cao, có thể dễ gây nhầm lẫn đặt ống thông vào động mạch, kiểm tra bằng cách nâng toàn bộ cọc truyền lên cao, tiến hành kiểm tra đặc tính đường áp lực như trên hoặc kiểm tra bằng khí máu.

Tư thế lý tưởng nhất để đặt catheter tĩnh mạch trung tâm là bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp. Nguy cơ thuyên tắc khí và tràn khí màng phổi cao hơn nếu bệnh nhân ở tư thế nửa nằm nửa ngồi (tư thế Fowler).

a. Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đường tĩnh mạch cảnh trong

Tư thế người bệnh : G ối dưới vai, đầu quay sang bên đối diện sao cho đường phân giác của góc tạo bởi đường giữa cổ và bờ trong cơ ức đòn chũm vuông góc với đường nối 2 mỏm vai.

Xác định điể m chọc :

Đường đi của tĩnh mạch cảnh trong: Đ i song song ngoài động mạch cảnh. Giữ các ngón tay của một bàn tay trên vị trí đập của động mạch cảnh, gây tê da bằng thuốc gây tê cục bộ . Dùng kim nhỏ chọc thăm dò vị trí tĩnh mạch . Dùng kim thăm d ò thường là cỡ 22 G.

Lựa chọn điểm chọc đường cảnh cao: Bờ trên sụn giáp và bờ trước cơ ức đòn chũm hoặc ngay sát bờ ngoài động mạch cảnh. Ưu điểm: Dễ xác định mốc, xa màng phổi nhưng có nhược điểm là gần xoang cảnh, dễ biến cố (ngừng tim) ở trẻ em.

Lựa chọn điểm chọc đường Daily: Đỉnh tam giác Sedilot được xác định bởi bờ trên xương đòn, với nhánh ức và nhánh đòn của cơ ức đòn chũm. Ưu điểm dễ đặt, nhược điểm dễ gây tràn khí màng phổi và không ép được khi chọc vào động mạch.

Hướng kim :

Với đường cảnh ca o: H ướng kim chếch 30 – 45 độ so với mặt da, hướng xuống núm vú cùng bên hoặc điểm nối giữa  1/3 trong và 2/3 ngoài xương đòn cùng bên.

Với đường Daily: H ướng kim chếch 30 – 45 độ so với mặt da, hướng về đáy tam giác theo đường phân giác. Tránh chọc sâu vì dễ vào đỉnh phổi.

Nếu không tìm thấy tĩnh mạch, rút kim từ từ, duy trì lực hút âm trên ống tiêm (do có thể vô tình làm lệch vị trí tĩnh mạch), sau đó hướng mũi kim vào giữa hơn một chút và làm lại như trên.

Chụp phim X -quang ngực sau thủ thuật để xác định vị trí ống thông và loại trừ tràn khí màng phổi.

Một s ố lưu ý :

Máu tĩnh mạch có mà u sẫm, máu động mạch ph ụt theo nhịp và m àu đỏ tươi.

Khi xác định vị trí tĩnh mạch bằng kim chọc dò, và chuyển sang dùng kim chọc ống thông, lưu ý không thả ngón tay xác định ra khỏi vị trí mạch đập; để cố định vị trí chọc.

Khi chọc tĩnh mạch cảnh trong trái, có một số vị trí gập góc bởi giải phẫu cần chú ý. Nếu dây dẫn luồn vào mạch không đi xuống dưới, hãy yêu cầu người hỗ trợ nâng hai cánh tay bệnh nhân lên 90 độ so với mặt giường, hoặc thậm chí lên phía trên đầu bệnh nhân, để giúp dây dẫn đi xuống đúng hướng

Đối với người đang đặt nội khí quản hoặc cần hỗ trợ hô hấp, có thể khó đứng ở đầu giường, vẫn có thể chọc đường trước từ phía bên của giường (người thuận tay phải đứng phía bên trái của giường, sử dụng tay trái để xác định vị trí đập của động mạch cảnh để lấy tĩnh mạch cảnh trong phải).

Hình 19.4: Vị trí đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong

b. Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đường tĩnh mạch dưới đòn

Vị trí giải phẫu : Tĩnh mạch dưới đòn chạy dưới xương đòn, gần sát động mạch dưới đòn và đỉnh phổi. Động mạch dưới  đòn ở trên và sau tĩnh mạch dưới đòn.

Lựa chọn các đường chọc :

Đường AUBANIAC: 1 khoát ngón tay dưới xương đòn, giữa 1/3 trong và 2/3 ngoài xương đòn. Đường WILSON: 1-2 cm dưới đòn, trên đường giữa đòn.

Đường TESTART: 1-2 cm dưới đòn, trên rãnh delta ngực.

Đường YO FFA: Bờ trên xương đòn giao với bờ ngoài cơ ức đòn chũm.

Ưu điểm của chọc tĩnh mạch dưới đòn : ( 1 ) M ốc giải phẫu dễ xác định , ( 2 ) đường đi và hướng đi thuận lợi cho việc đẩy ống thông vào tĩnh mạch chủ trên , ( 3 ) đường kính t ĩnh mạch dưới đòn khá lớn, không bị xẹp dù đang trụy mạch n ên tỷ lệ thành công cao , ( 4 ) dễ cố định, che phủ, chăm sóc, sinh hoạt của người bệnh , ( 5 ) tỷ lệ  nhiễm  trùng  ít do tĩnh mạch nằm sâu trong lồng ngực , ( 6 ) áp lực máu khá thấp (từ 8 – 10 cm nước) nên không gây tụ máu khi phải chọc nhiều lần hoặc sau khi rút ống thông .

Nhược điểm của chọc tĩnh mạch dưới đòn : ( 1 ) Gần đỉnh phổi nên dễ rách màng phổi gây tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da , ( 2 ) Dễ chọc vào động mạch dưới đòn do gần động mạch d ưới đòn , ( 3 ) Khó ép cầm máu khi chọc vào động mạch dưới đòn , ( 4 ) Nguy cơ luồn ống thông và truyền dịch vào khoang màng phổi.

Tư thế bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg. S át khuẩn rộng, g ây tê tại chỗ, đối với chọc tĩnh mạch dưới đòn thường cần gây tê sâu hơn, chú ý vùng gần màng xương bờ dưới xương đòn.

Hướng kim : H ướng kim về hõm trên xương ức hoặc đầu ngo ài xương đòn phía bên đối diện, vừa đi vừa hút tạo chân không và thường đi vào tĩnh mạch sau khi đi sâu khoảng 2,5 – 4 cm. An t oàn nhất là ban đầu chạm vào xương đòn, sau đó đi càng nông càng tốt lướt bên dưới xương đòn và trên màng đỉnh phổi.

Sau khi lấy được máu tĩnh mạch, xoay mặt vát kim hướng về tim. Điều này giúp dây dẫn đi xuống thân tĩnh mạch cánh tay đầu chứ không lên tĩnh mạch cảnh.

Dây dẫn phải đi vào tĩnh mạch dễ dàng. Nếu có khó khăn, hãy thử luồn dây dẫn trong thì hít vào. Đặt catheter tĩnh mạch và kết nối giống như kỹ thuật tiêu chuẩn.

Nên chụp phim X-quang phổi kiểm tra sau đặt ống thông đường tĩnh mạch dưới đòn để loại trừ biến chứng tràn khí màng phổi và xác định vị trí ống thông.

c. Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch dưới hướng dẫn của siêu âm

Các kỹ thuật đặt ống thông truyền thống đều dựa vào các mốc giải phẫu để dự đoán vị trí tĩnh mạch, tuy nhiên liên hệ giữa các mốc giải phẫu và vị trí tĩnh mạch thay đổi đáng kể tuỳ từng người bệnh, làm tăng tỷ lệ thất bại và dễ xuất hiện biến chứng nghiêm trọng.

Thiết bị siêu âm cầm tay trợ giúp đắc lực cho việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nhờ: ( 1 ) Xác định tương đối chính xác vị trí tĩnh mạch , cá c bất thường về giải phẫu , ( 2 ) N hận định được độ căng xẹp của tĩnh mạch đích.

Dụng cụ cần thêm: M áy siêu âm mạch máu , có bao vô trùng và gel vô trùng.

3.5. Các bước

Siêu âm sơ bộ (k hông vô trùng) xác định vị trí và kích thước tĩnh mạch cảnh trong .

Nếu có thể, nên đặt người bệnh nằm đầu thấp hoặc gác chân cao để tăng kích thước tĩnh mạch cảnh trong (do tăng đổ đầy). Không nên xoay đầu quá mức vì làm giảm kích thước tĩnh mạch .

Sát khuẩn và c ô lập vị trí làm thủ thuật, cho gel vào rồi cho đầu dò siêu âm vào bao nilon v ô trùng , lưu ý đủ gel để truyền tốt sóng siêu âm và chú ý làm căng phần bao nilon bọc bên ngoài đầu dò.

Siêu âm dùng mặt cắt ngang, giữ đầu dò sát và vuông góc với mặt da, tại vị trí ngang mức sụn giáp hoặc trong tam giác ức đòn. Điều c hỉnh để chuyển động của đầu dò và hình ảnh trên màn di chuyển đồng hướng. Theo quy ước, TM đích ở phía bên phải bệnh nhân (trên mặt phẳng ngang) hoặc phía đầu bệnh nhân (trên mặt phẳng dọc) . Nếu không nhìn thấy ngay các mạch thì giữ đầu dò vuông góc và nhẹ nhàng lướt vào trong hoặc ra ngoài đến khi tìm thấy. Sau khi xác định được tĩnh mạch cảnh trong thì định vị và cố định đầu dò để hình ảnh tĩnh mạch cảnh trong hiển thị giữa màn hình.

Hình ảnh “đầu sóng – wavefront ” do các mô bị nén ép được sử dụng để đánh giá vị trí và hướng đi của kim chọc: nếu không xuất hiện chứng tỏ vị trí kim không chính xác. Ngay trước khi xuyên vào mạch, phải xuất hiện hình ảnh “chóp lều – tenting ” trên màn hình.

Đặt kim chọc (mặt vát hướng về đầu dò, để giúp đưa dây dẫn vào dễ dàng hơn) ngay giữa vị trí được đánh dấu dưới đầu dò, chếch kim một góc khoảng 60° so với bề mặt da, sau đó đâm kim tiến dần về phía TM cảnh trong. Cần đảm bảo góc nghiêng để kim đi vào mạch máu theo con đường ngắn nhất và trực tiếp qua các mô. Chọc quá mạnh có thể gây xuyên thành, khi đó cần rút chậm dần dần, nhẹ nhàng kết hợp hút âm liên tục.

Đưa dây dẫn vào tĩnh mạch trung tâm theo cách thông thường, lưu ý hạ thấp kim có thể giúp dây dẫn vào mạch m áu dễ  dàng hơn.

Siêu âm lại tĩnh mạch theo mặt cắt trục dọc có thể khẳng định được ống thông đã nằm trong lò ng mạch hay chưa, nhưng sau khi cố định, cần chụp lại phim X-quang tim phổi để xác định vị trí catheter tĩnh mạch trung tâm và loại trừ tràn khí màng phổi.

Hình 19.5: Chọc tĩnh mạch dưới hướng dẫn của siêu âm để đặt ống thông Nguồn: Critical Care (2017) 21:225

Biến chứng:

Chọc vào động mạch (cần rút kim ra và b ăng ép mạnh vị trí chọc).

Tràn khí/tràn máu màng phổi (cần đặt ống dẫn lưu ngực để hút khí/dịch nếu cần). Tràn dưỡng chấp (khi đặt theo đường dưới đòn trái).

Nhiễm trùng tạ i chỗ hoặc toàn thân (nhiễm trùng máu, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn…). Tổn thương đám r ối thần kinh cánh tay hoặc sợi trục thần kinh cổ.

Rối loạn nhịp tim .