Đặt ống thông đo áp lực động mạch phổi

4.1. Chỉ định

Theo dõi điều trị và xử trí  các bệnh nhân nặng có tình trạng huyết động không ổn định, phải dùng các thuốc vận mạch và thông khí nhân tạo như: Sốc , nhồi máu cơ tim nặng có biến chứng.

Hỗ trợ điều trị như: Tiêu sợi huyết trong thuyên tắc động mạch phổi , truyền prostacyclin điều trị tăng áp động mạch phổi…

Ống thông đo áp lực động mạch phổi cho phép đo trực tiếp nhiều thông số huyết động, hỗ trợ quyết định xử trí khi bệnh  nặng song cũng có những nguy cơ nhất định, nên cần cân nhắc kỹ càng lợi ích và nguy cơ của kỹ thuật này trong các tình huống bệnh nhân nặng.

4.2. Chuẩn bị ban đầu

N ước muối sinh lý có heparin để bơm tráng ống thông ; hệ thống nhận cảm và theo dõi áp lực trong lòng mạch , hệ thống thiết bị theo dõi có màn hình và c ác phương tiện cấp cứu.

Bộ ống thông động mạch phổi: T hường có ba nòng, cho phép đo đồng thời áp lực nhĩ phải (ở đầu gần) và áp lực động mạch phổi (ở đầu xa) và kết hợp một bộ phận nhận cảm nhiệt để đo cung lượng tim theo phương pháp pha loãng nhiệt.

Bộ dụng cụ mở đường vào mạch máu cỡ 8F.

Có thể đặt “mù” hoặc soi dưới màn huỳnh quang tăng sáng.

Hình 19.6: Ống thông động mạch phổi (Ống thông Swan-Ganz) 1: Đầu gần; 2: Sợi dẫn nhiệt; 3: Đầu bơm bóng; 4: Đầu xa;

4.3. Kỹ thuật đặt ống thông động mạch phổi

Phải được th ực hiện bởi người có kinh nghiệ m và phải đảm bảo vô khuẩn .

Mở đường vào (d ùng ống mở đường vào ít nhất 8 Fr) tĩnh mạch cảnh trong hay tĩnh mạch dưới đòn theo kỹ thuật chuẩn, khâu cố định và bơm tráng nước muối sinh lý có heparin.

Chuẩn bị ống thông động mạch phổi: Đuổi khí tất cả các nòng của ống thông , gắn nòng đầu xa với bộ phận theo dõi áp lực, kiểm tra tính toàn vẹn của bóng ở đầu ống thông bằn g cách bơm thử 1 – 2 mL khí, sau đó làm xẹp bóng. Chú ý kiểm tra vị  trí điểm 0 của bộ phận theo dõi áp lực (điểm n ằm trên đường nách gi ữa khi nằm).

Đẩy ống thông động mạch phổi (xẹp bóng) qua ống mở đường vào tới vị trí tĩnh mạch cảnh trong bên phải hoặc tĩnh mạch chủ trên, khoảng 10 – 15 cm từ bên phải hoặc 15 – 20 cm từ bên trái ( ống thông có các điểm đánh dấu khoảng cách mỗi 10 cm).

Quan sát hình ảnh sóng áp lực để biết vị trí khi đầu ống thông  vào tới nhĩ phải (Hình 19.7 ). Sau đó bơm bóng và hơi đẩy  nhẹ ống thông vào thêm. Ống thông với đầu bóng được bơm sẽ trôi theo dòng máu đi qua van ba lá, qua thất phải và đến động mạch phổi (Hình 19. 5).

Theo dõi điện tâm đồ liên tục trong lúc đẩy ống thông vào sâu: Khi ống thông đi qua van ba lá và thất phải nếu chạm thành thất phải, sẽ kích thích gây cơn nhịp nhanh thất ngắn không bền bỉ, thường tự hết. Khi đó, cần làm xẹp bóng, rút lại ống thông và lặp lại các thao tác từ đầu.

Nếu ống thông đã và o sâu hơn 15 cm trong buồng thất phải mà vẫn chưa đến động mạch phổi thì ống thông  đã nằm cuộn  lại trong thất phải. Khi đó, cần làm xẹp bóng, rút lại ống thông về nhĩ phải, rồi bơm bóng trở lại, vừa đẩy nhẹ vừa xoay ống thông theo chiều kim đồng hồ vào thất phải hoặc bơm rửa ống thông  với nước muối sinh lý lạnh để làm cứng ống  thông  hơn chút cho dễ lái. Nếu đã thử nhiều lần mà vẫn thất bại thì nên sử dụng màn huỳnh quang tăng sáng để soi và điều chỉnh chỉnh đường đi của ống thông .

Khi đầu ống thông đi tới nhánh xa của động mạch phổi, bóng đang căng sẽ bị chẹn lại khiến ống thông không thể đi xa hơn, đó là lúc đo được áp lực động mạch phổi bít (Hình 19. 6). Cần làm xẹp bóng để kiểm tra xem có ghi được sóng áp lực động mạch phổi bình thường không. Nếu không, cần cố gắng bơm rửa ống thông , nếu vẫn thất bại, phải kéo lùi ống thông trở lại động mạch phổi và lặp lại các thao tác từ đầu. Bơm bóng lên từ từ, nếu áp lực mao mạch phổi bít được ghi nhận trước khi bóng căng trở lại, sẽ chứng tỏ ống thông đã đi sâu nhiều vào nhánh động mạch phổi. Khi đó, cần làm xẹp bóng, rút nhẹ ống thông 1 – 2 cm rồi thử lại.

Khi ống thông đúng v ị trí, tiến hành cố định với ống mở đường vào và mặt da bên ngoài, lưu ý cuộn phần ống thông bên ngoài cơ thể rồi cố định để tránh vô tình kéo tuột.

Chụp phim X- quang ng ực để kiểm tra vị trí của ống thông. Lý tưởng nhất là khi vị trí đầu ống thông không quá 3 – 5 cm so với đường giữa.

Bảng 19.1: Giá trị bình thường của áp lực các buồng tim bên phải

Hình 19.7: Các đường áp lực khi đặt ống thông động mạch phổi

4.4. Lưu ý khi đặt ống thông động mạch phổi

Không rút ống thông khi bóng đã được bơm lên , không đẩy ống thông khi bóng đang xẹp. Không bơm chất lỏng vào trong bóng.

Tránh để lâu ống thông trong động mạch phổi với bóng đã bơm căng vì có thể gây thuyên tắc động mạch phổi .

Khi để lâu trong cơ thể, phần thân nhựa sẽ mềm ra khiến đầu ống thông có thể đi xa hơn vào nhánh động mạch phổi. Nếu đường theo dõi áp lực lúc bóng xẹp có dạng sóng áp lực mao mạch phổi bít từng lúc (dù đã bơm rửa), cần rút lại ống thông 1 – 2 cm rồi đo lại áp lực.

Một số trường hợp, không thể có được dạng sóng mao mạch phổi bít, khi đó có thể dùng áp lực tâm trương động mạch phổi để ước tính, với chênh lệch 2 – 4 mmHg cao hơn của áp lực tâm trương động mạch phổi so với áp lực mao mạch phổi bít. Chênh lệch này sẽ thay đổi khi có tình trạng tăng áp l ực mạch phổi nặng như khi có bệnh phổi nặng, hội chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS), bệnh van tim lâu ngày…

Chú ý nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nếu người bệnh đã có tổn thương van tim, thông liên thất, có van tim nhân tạo hoặc máy tạo nhịp tim.

Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) sẽ ảnh hưởng đến áp lực mao mạch phổi bít tùy vị trí ống thông so với tâm nhĩ trái: C  ần đảm bảo vị trí ống thông nằm dưới mức của tâm nhĩ trái trên phim chụp X-quang (tư thế nghiêng). Đo áp lực khi không  có PEEP không tương ứng với trạng thái huyết động cùng lúc khi thở máy.

4.5. Biến chứng

Rối loạn nhịp tim : T hường g ặp là cơn nhịp nhanh thất ngắn không bền bỉ, tự hết, song có thể gặp :

Cơn nhịp nhanh thất bền bỉ: N ếu vẫn không hết khi đưa ống thông vào động mạch phổi hoặc khi làm xẹp bóng hay rút ống thông , nên xử trí theo phác đồ hồi sinh tim phổi nâng cao. Gặp khoảng 3%, nói chung là lành tính và không cần dự phòng bằng lidocain.

Block nhánh phải: Gặp ở khoảng 5%, thường có tính tạm thời, tuy nhiên sẽ tăng nguy cơ block nhĩ thất hoàn toàn ở bệnh nhân đã có block nhánh trái. Không nên đặt ống thông động mạch phổi ở những bệnh nhân có block nhánh trái trừ khi có khả năng thực hiện đặt máy tạo nhịp tạm thời cấp cứu.

Ống thông nằm sai vị trí : D o ống thông cuộn tròn trong buồng nhĩ và thất, hoặc do các dị tật tim mạch khác.

Vỡ động mạch phổi : G ặp khoảng 0,2%, có thể xảy ra nếu bóng bị bơm quá căng trong một nhánh nhỏ. Các yếu tố làm  tăng nguy cơ vỡ động mạch phổi gồm bệnh van hai lá (sóng v lớn nhầm với sóng áp lực mao mạch phổi bít), tăng áp l ực mạch phổi, bơm bóng nhiều lần hoặc áp lực của bóng quá cao. Dấu hiệu sớm là ho ra máu. Để an toàn, trong những trường hợp nguy cơ cao, có thể lấy ngay áp lực tâm trương động mạch phổi để ước tính áp lực mao mạch phổi bít.

Thuyên tắc động mạch phổi .

Xoắn ống thông : T hường xảy ra khi có khó khăn trong việc đưa ống thông đi qua thất phải. Biểu hiện của hiện tượng này bao gồm mất sóng áp lực, ngoại tâm thu th ất dai dẳng, các thao tác đẩy/kéo  ống thông  đều khó khăn. Nếu nghi ngờ có  xoắn ống thông , phải ngừng ngay thao tác để chụp X- Quang ngực/hoặc CT ngực hoặc soi dưới màn tăng sáng để chẩn đoán và xử lý. Nút thắt có thể được giải phóng bằng cách bơm 10 – 20 mL nước muối sinh lý lạnh (để làm cứng tạm thời đầu ống thông ), sau đó rút qua đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, nhiều trường hợp phải luồn thêm một dây dẫn dưới màn huỳnh quang tăng sáng để tháo xoắn và rút ra, hoặc lấy bằng phẫu thuật.

Nhiễm trùng : T ăng theo thời gian lưu ống thông , cần rút và thay thế ống thông  nếu cần thiết. Lưu ý đầu  nhận  cảm áp  lực có thể là một nguồn lây nhiễm.

Tràn khí màng phổi hoặc chảy máu khó cầm.

Các biến chứng khác biến chứng liên quan đến đường tĩnh mạch trung tâm như huyết khối và tắc mạch, vỡ bóng, tổn thương trong tim.