Đặt máy tạo nhịp tim tạm thời

5.1. Chỉ định

Trong các bệnh cảnh nhồi máu cơ tim cấp tính: Block nhĩ thất cấp II hoặc III có triệu chứng

Block 3 phân nhánh: (1) luân phiên block nhánh phải và trái, (2) block nhánh phải xen kẽ block phân nhánh trái trước hoặc phân nhánh trái sau; (3) block 2 phân nhánh mới xuất hiện hoặc không rõ thời gian kèm theo block nhĩ thất cấp I.

Nhịp tim chậm có triệu chứng (nhịp tim chậm xoang hoặc block nhĩ thất cấp II Mobitz I kèm theo tụt huyết áp không đáp ứng với atropine).

Tạo nhịp vượt tần số với các trường hợp nhịp nhanh thất tái phát. Rối loạn nhịp chậm không liên quan đến nhồi máu cơ tim cấp:

Nhịp chậm xoang hoặc nhịp bộ nối không đáp ứng với atropine

Ngừng xoang, block nhĩ thất cấp II hoặc III kèm rối loạn huyết động hoặc ngất khi nghỉ. Ngộ độc/quá liều thuốc (như digoxin, chẹn beta, verapamil).

Thay máy tạo nhịp ở người phụ th uộc máy tạo nhịp tim. Xoắn đỉnh hoặc cơn nhịp nhanh do nhịp chậm.

Một số trường hợp khác:

Dự phòng cho các thủ thuật, các thuốc điều trị bắt buộc có thể gây nhịp tim chậm.

Gây mê toàn thân ở bệnh nhân có: (1) block nhĩ thất cấp II hoặc cấp III, (2) block nhĩ thất từng lúc, (3) block nhĩ thất cấp 1 kèm block hai phân nhánh hoặc block nhánh trái.

Phẫu thuật tim: (1) phẫu thuật van động mạch chủ hay van ba lá, (2) phẫu thuật vá lỗ thông liên thất hoặc sửa thông liên nhĩ lỗ thứ nhất.

Can thiệp tim mạch: Dự phòng, chủ yếu ở những bệnh nhân nguy cơ cao khi can thiệp động mạch vành phải, có khoan cắt mảng xơ vữa…

Tạo nhịp vượt tần số cắt cơn tim nhanh.

5.2. Các loại tạo nhịp tạm thời

Tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch

Chế độ tạo nhịp phổ biến là tạo nhịp thất với một dây điện cực đặt ở tâm thất phải.

Tạo nhịp tạm thời qua màng ngoài tim

Sau phẫu thuật tim, nhiều bệnh nhân được tạo nhịp tạm thời qua dây dẫn gắn vào màng ngoài tim, thường để tối đa 1 tuần trong trường hợp nhịp tim chậm sau phẫu thuật. Nguyên lý tạo nhịp tương tự tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch, nhưng ngưỡng tạo nhịp có thể cao hơn.

5.3. Kỹ thuật đặt máy tạo nhịp thất qua đường tĩnh mạch

Chọn đường vào qua đường tĩnh mạch trung tâm: Đường tĩnh mạch cảnh trong phải giúp luồn điện cực dễ nhất nhưng đường tĩnh mạch dưới đòn phải giúp người bệnh thoải mái nhất.

Nên tránh đường tĩnh mạch cảnh trong trái vì có nhiều góc gập và khó cố định vị trí. Nên bảo tồn đường tĩnh mạch dưới đòn trái để tạo nhịp vĩnh viễn sau này. Có thể dùng đường tĩnh mạch đùi nhưng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và nhiễm trùng sẽ cao hơn.

Đặt ống mở đường vào vị trí dự kiến với kích thước lớn hơn 1 Fr so với cỡ 5-6 Fr của điện cực.

Luồn dây điện cực qua ống mở đường vào nhĩ phải, hướng về thất phải điện cực sẽ đi qua van ba lá dễ dàng. Nếu không đi qua được, hướng đầu điện cực về phía thành bên nhĩ phải và tạo thành hình thòng lọng, sau đó xoay điện cực và khi ấy dây điện cực sẽ đi qua van ba lá để vào tới thất phải. Đẩy và xoay điện cực để đầu dây hướng xuống gần mỏm thất phải nhất có thể (phía bên). Nếu dây điện cực không xoay xuống phần mỏm thất dễ dàng, có thể là do dây điện cực đã đi vào xoang vành (đầu điện cực hướng về vai trái), khi đó rút điện cực về nhĩ phải đưa lại qua van ba lá một lần nữa. (Hình 19.9)

Để chùng điện cực trong buồng thất phải, giống như đường viền của một chiếc tất, với phần “gót” ở buồng nhĩ phải, phần “mu cong” ở trên van ba lá, và phần “ngón cái” ở mỏm thất phải.

Nối dây điện cực với máy tạo nhịp và kiểm tra ngưỡng. Ngưỡng tạo nhịp thất nên < 1,0 V nhưng ngưỡng tới 1,5 V vẫn có thể chấp nhận được nếu không thể đưa đầu dây tạo nhịp tới vị trí ổn định nào khác. Đặt tạo nhịp ở ngưỡng 3 V và máy tạo nhịp ở chế độ chờ.

Nếu người bệnh có nhịp xoang và huyết áp ổn, thì cài tần số tạo nhịp thấp hơn một chút so với nhịp tim của bệnh nhân. Nếu người bệnh có block nhĩ thất hoàn toàn hoặc nhịp chậm, thì cài tần số tạo nhịp ở mức 70-80 nhịp/phút.

Kiểm tra tính ổn định của vị trí tạo nhịp thất. Đặt tần số tạo nhịp lớn hơn nhịp tim của người bệnh, yêu cầu người bệnh hít thở sâu, ho mạnh và hít vào. Theo dõi và điều chỉnh lại vị trí điện cực nếu tạo nhịp không dẫn. Khâu cố định điện cực tạo nhịp và ống mở đường vào cố định trên mặt da, lưu ý cuộn tròn phần điện cực ngoài cơ thể để cố định, tránh sơ ý kéo tụt.

Chụp phim X-quang để kiểm tra vị trí của điện cực và loại trừ tràn khí màng phổi.

Hình 19.8: Dây tạo nhịp tạm thời trong buồng thất phải, hình ảnh “đường viền của một chiếc tất”

5.4. Kỹ thuật tạo nhịp nhĩ tạm thời

Ít sử dụng trên lâm sàng.

Kỹ thuật luồn điện cực tạo nhịp vào buồng nhĩ tương tự như trong tạo nhịp thất.

Đẩy dây điện cực tạo nhịp vào buồng nhĩ tới khi tạo thành chữ “J” lại trong buồng nhĩ phải.

Xoay điện cực và rút nhẹ để đầu dây điện cực ở trong tiểu nhĩ phải. Đặt ngưỡng tạo nhịp < 1 , 5 V.

Nếu không có sẵn điện cực dành riêng cho tạo nhịp nhĩ, có thể sử dụng điện cực tạo nhịp thất đặt vào vị trí tương tự hoặc đưa qua xoang vành để tạo nhịp nhĩ trái.

5.5. Bảng kiểm cho kỹ thuật tạo nhịp tạm thời

Theo dõi các chỉ số (HA, điện tâm đồ, SpO2,..) trên thiết bị theo dõi có màn hình và máy sốc điện sẵn sàng.

Kiểm tra điện cực tạo nhịp: L oại hình chữ “J” cho phép dễ đặt vào buồng nhĩ hoặc tiểu nhĩ nhưng khó điều chỉnh để đặt vào vị trí hợp lý trong buồng thất. Điện cực thất có độ mở hơn, hình chữ “J” cong nhẹ.

Kiểm tra máy tạo nhịp (loại một buồng, hai buồng hoặc đồng bộ) và các điểm kết nối với điện cực tạo nhịp. Nắm rõ các nút điều chỉnh trên máy tạo nhịp.
Mặc áo, v áy chì trước khi mặc áo phẫu thuật, đeo khẩu trang và găng tay vô khuẩn nếu đặt tạo nhịp tạm thời dưới màn tăng sáng.

Hình 19.9: Kỹ thuật luồn điện cực vào buồng thất

5.6. Biến chứng

B iến chứng liên quan tới mở đường vào tĩnh mạch trung tâm như nhiễm trùng, chảy máu, tràn khí màng phổi. Ngoại tâm thu thất hoặc nhịp nhanh thất không bền bỉ:

Nhịp nhanh thất không bền bỉ thường gặp khi đưa điện cực tạo nhịp qua van ba lá (đặc biệt khi người bệnh nhân đang truyền isoprenaline) song không cần điều trị.

T ránh cơn nhịp nhanh thất kéo dài, nếu cần thiết, rút dây dẫn trở lại buồng nhĩ và chờ tới khi nhịp tim ổn định trở lại.

Nếu ngoại tâm thu dai dẳng sau khi điện cực đã được đặt vào đúng vị trí, điều chỉnh độ chùng của điện cực quanh van ba lá (tăng hoặc giảm).

Tạo nhịp tại đường ra thất phải có thể kích thích gây ra các cơn nhịp nhanh thất .

Viêm màng ngoài tim Thủng tim gây ép tim cấp:

Có thể nghe thấy tiếng cọ màng ngoài tim mà không có thủng cơ tim (đặc biệt sau nhồi máu cơ tim).

Biểu hiện thủng tim/ép tim gồm đau ngực kiểu màng ngoài tim, khó thở tăng, tụt huyết áp, mạch đảo, tiếng tim  mờ,  bóng tim to trên phim X-quang ngực thẳng hoặc quan sát trên màn huỳnh quang tăng sáng, siêu âm có dịch màng tim.

Nếu chèn ép tim cấp, cần siêu âm tim cấp cứu, chọc dịch màng tim và đặt lại vị trí dây dẫn. Theo dõi sát trong vòng vài ngày tiếp theo bằng siêu âm tim để phát hiện chèn ép tim cấp.

 5.7. Thất bại trong việc tạo nhịp và/hoặc nhận cảm

Rất khó để tạo nhịp thành công ở ngưỡng tạo nhịp thấp ( < 1 , 0 V) đối với các bệnh nhân nhồi máu cơ tim diện rộng (đặc biệt NMCT thành dưới) hoặc với bệnh cơ tim, hoặc đang điều trị thuốc chống loạn nhịp nhóm I. Nên chấp nhận ngưỡng tạo nhịp cao hơn thông thường một chút nếu vị trí điện cực đẹp và ổn định.

Nếu vị trí điện cực đẹp nhưng ngưỡng tạo nhịp rất cao, điện cực có thể đang ở trong tĩnh mạch gan trái: Cần kéo điện cực trở lại buồng nhĩ và thử lái lại, tìm hình ảnh ngoại tâm thu thất xuất hiện khi điện cực đi qua van ba lá.

Ngưỡng tạo nhịp thường gấp đôi trong vài ngày đầu tiên do phù nề nội tâm mạc.

Nếu máy tạo nhịp đột ngột không dẫn, lý do thường gặp nhất nhất là di lệ ch điện cực . Lúc đó, nên tăng ngưỡng kích thích tạo nhịp, kiểm tra tất cả các kết nối với dây dẫn và pin của máy tạo nhịp , đặt người bệnh ở tư thế nằm nghiêng trái cho tới khi có thể đặt lại vị trí dây dẫn.

5.8. Kích thích cơ hoành

Tạo nhịp ở ngưỡng cao (t ừ 10 V), ngay cả khi vị trí điện cực đẹp, có thể gây tình trạng kích thích cơ hoành trái. Với điện thế thấp, kích thích hoành gợi ý có thủng. tim. Kích thích cơ hoành phải có thể gặp khi tạo nhịp nhĩ do kích thích thần kinh hoành phải.

Cần đặt lại vị trí dây dẫn nếu có kích thích cơ hoành gây triệu chứng như đau do giật cơ, khó thở…