Chẩn đoán định khu nhồi máu cơ tim cấp

Điện tâm đồ là một phương tiện chẩn đoán nhanh và thiết yếu để chẩn đoán bệnh lý động mạch vành. Đặc biệt trong những trường hợp nhồi máu cơ tim cấp.

Theo hướng dẫn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp của Hội Tim mạch châu Âu năm 2017, các biểu hiện điện tâm đồ gợi ý NMCT cấp :

– Đoạn ST chênh lên/chênh xuống điển hình.

– Block nhánh trái/phải mới xuất hiện.

– Trường hợp block nhánh trái từ trước: Đoạn ST chênh lên ≥ 1mm đồng hướng ở các chuyển đạo mà phức bộ QRS dương, hoặc ST chênh xuống đồng hướng ≥ 1mm ở chuyển đạo từ V1 – V3, hoặc ST chênh lên ngược hướng ≥ 5 mm ở các chuyển đạo phức bộ QRS âm.

– Block nhánh phải từ trước có thể làm che lấp biểu hiện NMCT trên điện tâm đồ.

– Bệnh nhân có máy tạo nhịp tim: khi máy tạo nhịp, điện tâm đồ có dạng block nhánh trái, do đó có thể áp dụng tiêu chuẩn ở trên tuy nhiên kết quả thường ít đặc hiệu hơn.

– ST chênh xuống ≥ 0.5 mm ở V1 – V3 và chênh lên ≥ 0.5 mm tại V7 – V9 gợi ý NMCT vùng thành dưới đơn độc.

– Điện tâm đồ gợi ý tổn thương thân chung ĐMV trái hoặc bệnh nhiều thân ĐMV: ST chênh xuống ≥ 1mm từ 8 chuyển đạo trở lên, hoặc ST chênh lên ở aVR và/hoặc V1.

Hình 1. NMCT cấp với dạng block nhánh phải tại V1. Đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo trước tim gợi ý vị trí tổn thương ở đoạn gần, sát lỗ vào của động mạch liên thất trước.

Hình 2. Điện tâm đồ có đoạn ST chênh xuống trên nhiều chuyển đạo kèm theo ST chênh lên ở aVR gợi ý tổn thương nhiều thân ĐMV hoặc thân chung ĐMV trái.

Định khu vùng thiếu máu cơ tim và ĐMV thủ phạm trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên: phụ thuộc vào giải phẫu cấp máu của hệ ĐMV đã nhắc ở trên.

Hình 3. Định khu vùng NMCT dựa vào các miền chuyển đạo trên điện tâm đồ.

Nhồi máu cơ tim ở vùng nào thì ST chênh lên và có thể có sóng Q hoại tử ở các miền chuyển đạo tương ứng. Do vậy, điện tâm đồ có thể giúp dự đoán khá chính xác các nhánh động mạch vành thủ phạm gây nhồi máu cơ tim.

– V1, V2: NMCT vùng vách

– V3, V4: NMCT vùng trước

– V1, V2, V3, V4: NMCT trước vách

– V5, V6: NMCT thành bên thấp (mỏm)

– DI, aVL: NMCT thành bên cao

– V5, V6, D1, aVL: NMCT thành bên

– V3, V4, V5, V6: NMCT trước bên

– Từ V1 đến V6, kèm D1, aVL: NMCT trước rộng

– DII, DIII, aVF: NMCT thành dưới (vùng cơ tim nằm trên cơ hoành)

– V7, V8, V9: NMCT thành sau thực (vùng cơ tim “tựa” vào cột sống)

– DII, DIII, aVF kèm V7, V8, V9: NMCT sau dưới

– V3R, V4R: NMCT thất phải

Hình 4 và 5 Minh họa một trường hợp nhồi máu cơ tim trước rộng với ST chênh lên từ V2-V6 và ST chênh xuống soi gương ở DIII, aVF do tắc hoàn toàn động mạch liên thất trước đoạn 1, động mạch bị tắc sau đó đã được tái thông bằng can thiệp qua da.

Hình 6 và 7. Minh họa một trường hợp nhồi máu cơ tim thành dưới với ST chênh lên ở DII, DIII, aVF và ST chênh xuống soi gương ở V1-V5 do tắc hoàn toàn động mạch vành phải đoạn xa, động mạch bị tắc sau đó đã được tái thông bằng can thiệp qua da.

Hình 8 và 9. Minh họa một trường hợp nhồi máu cơ tim với ST chênh lên ở DII, DIII, aVF và ST chênh xuống soi gương ở V1-V2, ST đồng thời cũng chênh lên ở V5, V6. Lưu ý ở V1, V2 có sóng R cao chiếm ưu thế. Kết quả chụp động mạch vành cho thấy tắc hoàn toàn động mạch mũ đoạn gần, động mạch bị tắc sau đó đã được tái thông bằng can thiệp qua da. Trường hợp này cần làm thêm các chuyển đạo thành sau (V7, V8, V9) để có thể thấy rõ hơn tổn thương.

Hình 10 và 11. Minh họa một trường hợp nhồi máu cơ tim với ST chênh lên ở V1, aVR và ST chênh xuống ở hầu hết các chuyển đạo. Kết quả chụp động mạch vành cho thấy hình ảnh tắc hoàn toàn thân chung động mạch vành trái.