Thán Đồ Tại Cấp Cứu?  Hiệu Quả Với Cpr

AR.UN NAIR, M D, MPH

Thán đồ (capnography) rất quan trọng tại hầu hết các khoa cấp cứu. Nó là một công cụ hữu ích để xác nhận ống nội khí quản (ETT) đã đặt đúng hay chưa, để đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân, và đáp ứng của họ với các can thiệp của chúng ta. Nhưng thán đồ và EtCO2 (end tidal CO2) thực chất là cái gì? 

Thán đồ đo áp suất 1 phần của CO2 tại cuối kỳ thở ra – khi mà các phế nang đã hoàn toàn trống rỗng. Do đó, thán đồ là một phương pháp đo lường gồm cả thông khí, tuần hoàn và chuyển hóa vì nó phản ánh cả CO2 đi vào và ra khỏi phổi. Hơn nữa, có hai typ – định tính và định lượng. 

Thiết bị định tính thường gặp nhất là thiết bị đo màu (colorimetric device): có một hình vuông nhỏ màu tím đặt tại cuối ETT, nó sẽ chuyển sang màu vàng nếu có CO2 trong khí thở ra. Các phương pháp định tính thường bao gồm một canul mũi nối với máy monitor, nó sẽ cho biết cả giá trị và dạng sóng của CO2 trong khí thở ra. Vậy thì, một số lỗi thường gặp trong thán đồ là gì? 

XÁC NHẬN VỊ TRÍ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN (ETT)

Tím hoặc vàng, nghe có vẻ đơn giản, đúng không? Thật ra, những thiết bị này không chỉ có hai màu thôi đâu. Chúng là những mảnh giấy quỳ có ba màu/ CO2 đi từ: màu tím < 3 mm Hg, màu tan 3 đến 15 mm Hg, màu vàng > 15 mm Hg. Giống như hầu hết giấy quỳ, những thiết bị này phản ánh một sự thay đổi tính acid do CO2. DO đó, bất kỳ loại acid nào vô tình chạm phải giấy quỳ đều gây ra dương tinh giả. Chất trong dạ dày là những thủ phạm khét tiếng khi chất nôn đi vào ETT. Những cũng nên thận trọng rằng epinephrine và lidocain chúng ta sử dụng trong những trường hợp cấp cứu có tính acid và do đó cũng có thể gây dương tính giả. Các mẫu nghiên cứu trên động vật cho thấy thậm chí lượng lớn thể tích thức uống có ga có thể gây dương tính giả khi đặt nội khí quản vào dạ dày. Nếu có bất kỳ câu hỏi nào về sự nhiễm bẩn, hoặc chuyển một block mới hoặc thay đổi thiết bị định tính khác. Thế còn âm tính giả thì sao? Ở một bệnh nhân không ngừng tim, đặt ETT thành công sẽ làm xuất hiện màu vàng tươi trong những hơi thở đầu tiên. Nhưng, nếu không có CO2 thoát ra từ phổi ( PE lớn, không có tuần hoàn) do đó sẽ không có khí CO2 trong khí thở ra mặc dù đã đặt ống thành công ⇒ không có sự thay đổi màu. Đôi lúc giấy quỳ chuyển sang màu nửa tím nửa màu tan, do đó sẽ làm bạn tự nghi ngờ chính mình mặc dù bạn biết chắc rằng bạn đã thấy dây thanh âm. 

THỦ THUẬT

Chính sách bệnh viện của bạn bây giờ sẽ yêu cầu bạn sử dụng thán đồ dạng sóng trong các trường hợp an thần để làm thủ thuật (procedural sedation) mà điều này có thể sẽ gây bực bội khi mà bạn phải chờ đợi những nhân viên khác, thiết bị trong khi bạn đáng ra đã có thể làm những điều đó, đúng không nào? Vậy tại sao phải theo dõi bổ sung? hãy nhớ, thán đồ đo thông khí của bệnh nhân và nó kết hợp với pulse oximetry là một công cụ mạnh mẽ để đánh giá tình trạng hô hấp của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân trở nên quá an thần, sự giảm hoạt động hô hấp sẽ gây giảm thông khí, từ đó sẽ gây tích tụ CO2 mà bạn có thể thấy trong thời gian thưc. in real time. Một đường thẳng đột ngột có thể có nghĩa là do thắt thanh quản nặng nếu lồng ngực vẫn đang nhấp nhô hoặc ngưng thở hoàn toàn nếu lồng ngực không di động nữa. Đo lường tần số thở trên hầu hết các monitor có thể là dấu chỉ điểm kém tình trạng thông khí thực vì nó chịu ảnh hưởng bởi cử động của bệnh nhân, mồ hôi và không phản ánh thể tích khí lưu thông. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân khi được oxy hóa gián tiếp (passive oxygenation) với SO2 > 97% mà dường như là nhịp thở tự phát có thể có EtCO2 trong những thập niên 70 đến 90! Sự tích tụ này đôi khi có thể thấy một vài phút trước khi tình trạng thiếu khí (hypoxia) có thể thấy trên pulse oximetry. Sử dụng thán đồ định tính có thể giúp hướng dẫn giảm an thần, cung cấp thêm kích thích hoặc thậm chí cho thêm một vài nhịp thở BVM (bag – valve – mask) để hồi phục hoạt động hô hấp. Nhận biết sớm và can thiệp có thể hy vọng loại trừ nhu cầu bảo vệ đường thở khi các thông số của bệnh nhân đột ngột tụt xuống vào những năm 80 trong khi mọi người đang bị cố định vào các  restore respiratory drive. Early recognition and intervention can hopefully preclude the need for securing the airway when the patient’s sats suddenly drop into the 80s while everyone was fixating on that prosthetic hip ortho was reducing.

ĐÁNH GIÁ ỨC CHẾ HÔ HẤP. 

Rất thường xuyên chúng ta hài lòng với việc chỉ cần biết con số EtCO2 và hoàn toàn bỏ qua biểu đồ dạng sóng waveform, những có rất nhiều thông tin ở đây! vậy thì, cái miếng màu vàng cho chúng ta thấy những gì? Đoạn đi lên đầu tiên của sóng đại diện cho giai đoạn làm rỗng phế nang nhanh tống CO2 vào đường thở chính. Đường hầu như thẳng đứng sau đó sẽ tạo một góc gần 90 độ với dạng bình nguyên khi CO2 được vận chuyển hiệu quả đến mũi thông qua hoạt động thở ra. Khi góc này tù hoặc bo tròn như vây cá mập (shark fin) , nó có nghĩa là phế nang làm rỗng không hiệu quả – giống như tình trạng thứ phát sau các bệnh lý tắc nghẽn (COPD/hen/co thắt phế quản). Biểu đồ dạng sóng này có thể giúp ích cho chúng ta trong việc phân biệt đợt cấp của COPD và của suy tim sung huyết cũng như đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với điều trị thở khí dung mà không cần phải đợi kết quả khí máu. Nếu sóng không có dạng vuông và EtCO2 đang tăng, bạn nên cân nhắc chỉ định NIPPV hoặc đặt nội khí quản vì phế nang đang tiếp tục xẹp lại và bệnh nhân đang rất mệt, Nếu tiring out. Nếu theo dõi như vậy được tiến hành trên một bệnh nặng, dạng sóng bình thường và CO2 từ 35 đến 45 mm Hg chỉ ra một đường thở thông suốt, tình trạng thở tự phát, và tưới máu phổi đầy đủ chỉ trong vài giây. 

FOR CPR

Nếu quy trình CPR thường quy của bạn không có EtCO2, bạn đang thực sự làm khó mình

1. EtCO2 đánh giá hiệu quả của CPR: tăng EtCO2 chỉ ra một sự tăng tưới máu hệ vành và phổi và giá trị EtCO2 cao hơn tương quan thuận với độ sâu của động tác ép ngực là đủ, với ROSC (Return of spontaneous circulation) và sinh tồn.

2. EtCO2 là dấu hiệu sớm nhất của ROSC: trái tin khởi động lại làm tăng nhanh EtCO2 do sự tích tụ CO2 trong các mô được tái tưới máu được cận chuyển hiệu quả đến phổi. Điều này có thể được quan sát rõ trước khi mạch bắt được.

3. EtCO2 có thể cho biết khi nào dừng: EtCO2 < 10 mm Hg sau 20 phút CPR hiệu quả tiên lượng chính xác tử vong.

Bottom line: Không sử dụng EtCO2 là một lỗi thường gặp

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Thiết bị EtCO2 đo áp suất riêng phần của CO2 cuối kỳ thở ra
• 2. Thán đồ định tính sử dụng thay đổi màu sắc nhưng có thể sẽ không chính xác nếu có nhiễm bẩn các chất có tính acid.
• 3. Thán đồ định lượng có thể giúp cảnh báo bạn tình trạng thông khí không đầy đủ sắp xảy ra.
• 4. Biểu đồ dạng sóng của thán đồ định lượng có thể sử dụng để đánh giá đáp ứng với điều trị ở những bệnh nhân có bệnh hô hấp tắc nghẽn.
• 5. Thán đồ định lượng có thể sử dụng trong CPR để giúp đánh giá tình trạng tái tưới máu.