Đau Thắt Lưng : Xử Trí Cấp Cứu Như Thế Nào?

JAMES BOHAN, MD

Đau lưng là một trong những triệu chứng thường gặp, đứng hàng đầu của bệnh nhân khi vào bất cứ phòng cấp cứu (ED) nào. Vì điều này mà chúng ta đã và đang có thái độ hết sức chủ quan đối với các bệnh nhân khi nhập viện. Phần lớn thời gian diễn biến bệnh lý của mình,bệnh nhân đều được chản đoán là đau lưng không đặc hiệu và phần lớn được điều trị bảo tồn. Nhưng là bác sĩ cấp cứu, chúng ta cần cẩn thận với các nguyên nhân của đau lưng cần xử trí cấp cứu, ví dụ như những nguyên nhân chèn ép gây mất chức năng thần kinh vĩnh viễn hoặc nặng hơn nữa là tử vong. Hội chứng đuôi ngựa, ap-xe ngoài màng cứng, khối phát triển ác tính hoặc vỡ phình động mạch chủ bụng (AAA) đều là những tình trạng mà 1 bác sĩ cấp cứu phải loại trừ trước khi hướng tới các chẩn đoán khác.

Hội chứng đuôi ngựa thường hiếm gặp nhưng lại là tình trạng khá nghiêm trọng mà cần bác sĩ phải chẩn đoán và điều trị sớm. Về giải phẫu, thắt lưng được cấu tạo từ 5 đốt sống (L1 tới L5) và xương cùng. Dưới mỗi thân đốt sống là các lỗ ghép cho phép dây thần kinh sống tương ứng đi ra. Tủy sống kết thúc ở nón tủy ngang đốt sống L1-L2. Chính vì điểm này, thân dây thần kinh sống được gọi là đuôi ngựa do các dây thần kinh cuối cùng tỏa ra từ nón tủy trông giống hình ảnh đuôi con ngựa. Hội chứng đuôi ngựa thường là hậu quả của thoát vị đĩa đệm tạo khối choán chỗ chèn ép nhiều rễ, dây thần kinh. Các nguyên nhân khác có thể gặp như là khối phát triển ác tính, chấn thương, và áp-xe ngoài màng cứng. Triệu chứng thường gặp nhất là đau vùng lưng dưới lan xuống dưới chân, mất cảm giác vùng yên ngựa, và rối loạn tiểu tiện, ngoài ra có thể kèm theo rối loạn nhu động ruột do giảm trương lực cơ thành trực tràng. 

Vậy bác sĩ cấp cứu cần hiểu biết những gì để chẩn đoán được bệnh lý này? Bệnh nhân với biểu hiện đau lưng dưới, điển hình với những triệu chứng kích thích hoặc tổn thương rễ thần kinh,thường là 2 bên. Nhưng triệu chứng quan trọng là tiểu không tự chủ do mất chi phối thần kinh vì thế mà sẽ tồn tại lượng nước tiểu tồn dư do rối loạn chức năng co bóp bàng quang. Bác sĩ có thể xác định lượng nước tiểu tồn dư bằng cách siêu âm bàng quang hoặc chụp cắt lớp vùng sàn chậu(>200mL). Bệnh nhân có thể giảm trương lực cơ thắt hậu môn hoặc mất cảm giác vùng yên ngựa. Mất cảm giác vùng yên ngựa được hiểu là tình trạng rối loạn cảm giác kiểu giảm hoặc mất hoàn toàn cảm giác vùng đáy chậu, mông và vùng trên đùi (vùng này được gọi là yên ngựa). Với bất cứ triệu chứng nào khai thác được thì chụp MRI cấp cứu là cần thiết để đưa ra chẩn đoán. Tình trạng bệnh nhân sẽ cải thiện nếu như được thực hiện giảm áp trong 2 ngày đầu sau khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên.

Abscess ngoài màng cứng là tình trạng nhiễm khuẩn vùng cột sống rất nguy hiểm và khó chẩn đoán. Những yếu tố nguy cơ cho abscess ngoài màng cứng là sử dụng thuốc đường tĩnh mạch, thuốc ức chế miễn dịch, bệnh lý gan/thận, những bệnh nhân được thực hiện thủ thuật liên quan đến cột sống,đái tháo đường,và lạm dụng rượu. Vi khuẩn có thể xâm nhập từ ngoài vào khu vực khoang ngoài màng cứng qua đường máu từ 1 vị trí xa xôi nào đó,từ các thủ thuật liên quan cột sống hoặc viêm cơ thắt lưng chậu hoặc bệnh lý nhiễm khuẩn liên quan đĩa đệm. Và nguyên nhân thường gặp của nhiễm khuẩn (tới 63%) là do tụ cầu vàng.

Trong 1/3 số trường hợp thì không có yếu tố xâm nhập vào vùng cột sống để định hướng tới nhiễm khuẩn nhưng nếu có thì sẽ thường là do thủ thuật liên quan cột sống khi có nhiễm trùng tổ chức da và phần mềm(đặc biệt là ap-xe). Tam chứng cổ điển trong trường hợp này là sốt, đau lưng và dấu hiệu thần kinh khu trú nhưng ít khi có đủ triệu chứng điển hình như này. Thông thường bệnh nhân sẽ không có sốt và triệu chứng thần kinh khu trú. Và khi chỉ có đơn thuần là đau lưng thì việc chẩn đoán nhầm hoặc chậm trễ trong chẩn đoán thường xảy ra. Bệnh nhân vào viện,than phiền vì đau lưng,cả khi nghỉ, và có khi sốt nhẹ. Có thể xuất hiện đau khi gõ hoặc sờ nắn vào vùng tổn thương, những xét nghiệm cận lâm sàng cần quan tâm lúc này là ESR và CBC nhưng thường thì không có tăng WBC. Cuối cùng, chẩn đoán chỉ có thể xác định sau khi chụp MRI cấp cứu không tiêm thuốc cản quang. Abscess ngoài màng cứng được điều trị bằng phẫu thuật dẫn lưu ổ apxe, giảm áp và kháng sinh đường tĩnh mạch.1 lưu ý quan trọng là nên sử dụng vancomycin cho những trường hợp nhiễm MRSA. Bệnh nhân nên được cấy máu để chẩn đoán xác định vì chọc ống sống thắt lưng thường không cho kết quả mong đợi. Còn trong việc sử dụng thuốc đường tĩnh mạch thì cần lưu ý tới nguy hại nhất là trực khuẩn mủ xanh.

Bệnh lý ác tính vùng cột sống thường gây nên tình trạng đau lưng. Tổn thương tủy là 1 trong những tình huống phải xử trí cấp cứu. Đau thường là triệu chứng duy nhất với đặc điểm đau nhiều về đêm,tăng dần và giảm 1 phần khi hoạt động thể chất. Còn nếu xuất hiện đột ngột thì nghĩ tới 1 tình trạng gãy xương bệnh lý, lúc này CT cột sống lại hỗ trợ chẩn đoán và điều trị rất tốt, tuy nhiên thì MRI vẫn được chỉ định để đánh giá có chèn ép tủy hay không. MRI có tiêm thuốc cản quang sẽ cho thấy được những bệnh lý ngoài màng cứng, phù nề xung quanh vung gãy xương và những tổn thương nhỏ bỏ sót trên CT. Điều trị bao gồm liều cao steroids và xem xét chỉ định phẫu thuật.

Cuối cùng và cũng là điều quan trọng nhất là phải loại trừ được vỡ khối phình động mạch chủ bụng (AAA) ở 1 bệnh nhân xuất hiện đau lưng. AAA thường ít khi biểu hiện triệu chứng trừ khi khối phình phát triển nhanh hoặc vỡ khối phình. Việc xem xét kĩ bệnh lý phình động mạch chủ bụng vượt quá phạm vi bài viết này nhưng việc chẩn đoán phân biệt cũng rất quan trọng.Vỡ khối phình có những lúc chỉ xuất hiện đơn thuần triệu chứng đau lưng mà không có triệu chứng bất thường ở bụng nên thường bị chẩn đoán nhầm với cơn đau quặn thận. Lúc này,siêu âm tại giường hoặc CT không tiêm thuốc cản quang có thể chỉ định để chẩn đoán.

Hội chứng đuôi ngựa, abscess ngoài màng cứng, bệnh lý ác tính cột sống và phình động mạch chủ bụng là những báo động đỏ ở bệnh nhân vào viện vì đau lưng mà 1 bác sĩ cấp cứu phải loại trừ được trước khi hướng tới những chẩn đoán khác. Bệnh sử và thăm khám lâm sàng có thể loại trừ được 1 số bệnh lý phải cấp cứu nhưng dĩ nhiên, chẩn đoán hình ảnh nên được thực hiện để đánh giá toàn diện tổn thương..

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Lượng nước tiểu tồn dư >200mL,mất cảm giác vùng yên ngựa,và đau lưng là những dấu hiệu đầu tiên để định hướng tới hội chứng đuôi ngựa và MRI để chẩn đoán nguyên nhân.
• Abscess ngoài màng cứng thường rất khó chẩn đoán. Bệnh sử với tình trạng đau, sốt và d ấu hiệu thần kinh khu trú là tam chứng cổ điển nhưng thường hiếm khi đầy đủ. Yếu tố nguy cơ cao ở bệnh lý này là sử dụng thuốc đường tĩnh mạch, thủ thuật liên quan ống sống, đái tháo đường và thuốc ức chế miễn dịch.
• Bệnh lý ác tính cột sống thường xuất hiện đau lưng không có quy luật rõ ràng nhưng thường nặng hơn về đêm. Chụp CT trong trường hợp này có ưu điểm là cho thấy tổn thương xương rõ nhất trong khi MRI cho ta thấy tình trạng phù nề tổ chức và những khối phát triển nhỏ mà CT bỏ sót.
• Vỡ khối phình động mạch chủ có thể xuất hiện cơn đau vùng hông lưng đơn thuần mà thường chẩn đoán nhầm với cơn đau quặn thận.