Tránh Đặt Ống Nkq! Chiến Lược Thông Khí Không Xâm Lấn

RODICA  RETEZAR, MD, MPH

GIỚI THIỆU

Bác sĩ cấp cứu (EP) luôn ở tuyến đầu khi đối phó với những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp. Các can thiệp kịp thời giúp bệnh nhân tối ưu hóa quá trình trao đổi oxy và thông khí là vô cùng quan trọng, giúp tránh những biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra và tử vong. Trong vài thập kỷ qua, thông khí không xâm lấn (NIV) đã được chứng minh là một biện pháp rất có giá trị trong điều trị bệnh nhân suy hô hấp do nhiều bệnh lý khác nhau.

CÁC CHẾ ĐỘ THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP

Hai chế độ thông khí của NIV thường được sử dụng trong khoa cấp cứu (ED) là mode thở áp lực dương liên tục (CPAP: 1 mức áp lực) và mode thở áp lực dương với 2 mức áp lực (BiPAP: 2 mức áp lực). CPAP cung cấp khí thở áp lực dương liên tục ở cả 2 thì thở vào và thở ra của chu kỳ hô hấp. Quá trình này cải thiện trao đổi oxy ở phổi bằng cách bơm đầy không khí vào các phế nang xẹp (huy động phế nang), phân phối lại dịch phổi và giảm bớt “bất tương xứng thông khí – tưới máu”. Hơn nữa, CPAP làm tăng áp lồng ngực giúp giảm tiền tải, trong nhiều trường hợp giúp cải thiện chức năng thất trái. BiPAP cung cấp dòng khí thở áp lực cao hơn trong thì thở vào (áp lực dương kỳ thở vào [iPAP]) và áp suất thấp hơn trong thì thở ra (áp suất dương kỳ thở ra [ePAP]). Mức áp lực ePAP trong mode thở BiPAP tương đương với cơ chế của CPAP, hỗ trợ trao đổi oxy ở bệnh nhân suy hô hấp. Áp lực của iPAP cao hơn so với ePAP tạo ra chênh lệch gradient giữa iPAP và ePAP, do đó giúp bệnh nhân dễ thông khí và tăng cường đào thải CO2 ở bệnh nhân suy hô hấp có tăng thán máu.

BỆNH NHÂN PHÙ HỢP ĐIỀU TRỊ NIV

Chống chỉ định NIV bao gồm ngưng tim, rối loạn huyết động, mất khả năng bảo vệ đường thở, cần đặt nội khí quản cấp cứu, tắc nghẽn đường thở trên, chảy máu dạ dày nặng, nôn mửa, và chấn thương vùng mặt. NIV được sử dụng lý tưởng nhất trên các bệnh nhân tỉnh táo, có khả năng làm theo mệnh lệnh của bác sĩ, tự làm sạch dịch đờm, và chịu được thở máy. Nên bắt đầu NIV càng sớm càng tốt ở những bệnh nhân suy hô hấp nặng nhằm ngăn ngừa tình trạng tăng CO2 và giảm O2 máu.

Khi đã quyết định cho bệnh nhân thở máy (NIV), phải chọn loại mask phù hợp. Mask chùm mũi miệng, bao phủ toàn bộ vùng miệng và mũi, là loại phổ biến nhất được sử dụng trong phòng cấp cứu. Mask này tốt hơn mask chỉ trùm mũi với những bệnh nhân suy hô hấp cấp. Sau khi chọn mask đúng kích cỡ cho bệnh nhân, chọn chế độ NIV và mức áp lực. Tốt nhất là bắt đầu với mức áp lực thấp để giúp bệnh nhân thích ứng dần dần với mask và thở máy. Tăng dần mức áp suất để tối ưu hóa trao đổi oxy hóa và thông khí đường thở.

Chức năng trao đổi O2 có thể được cải thiện bằng cách tăng cung cấp oxy (nồng độ oxy trong khí thở hay FiO2). Ngoài ra, cũng có thể đạt được điều này bằng cách tăng áp suất CPAP (hoặc tăng ePAP ở chế độ BiPAP) lên mức 10 – 15 cmH2O. Thao tác này giúp tăng áp suất cuối kì thở ra và kéo theo dung tích cặn chức năng tăng (PEEP và FRC). Tăng iPAP lên 20 – 25 cmH2O trong khi duy trì ePAP không đổi ở chế độ BiPAP giúp tăng thông khí và giảm thán huyết. Sau khi bắt đầu thở NIV, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ để xác định đáp ứng với NIV và từ đó có các biện pháp can thiệp kịp thời. Các tiêu chí chủ yếu trong việc đánh giá đáp ứng bao gồm SpO2 (Độ bão hòa của oxy trong máu), nhịp tim, huyết áp, tần suất hô hấp, tình trạng tinh thần, khám thực thể tim – phổi và khí máu động mạch.

Nếu bệnh nhân không thể chịu được thở máy, có thể thay đổi mask, mode thở (chế độ thở), và mức áp lực trước khi đưa ra kết luận “điều trị NIV thất bại” và buộc phải đặt nội khí quản. Ngoài ra, các thuốc ví dụ như các opioids hoặc benzodiazepines liều thấp, tác dụng ngắn có thể dùng để giảm bớt lo lắng và khó chịu cho bệnh nhân.

CHỈ ĐỊNH CỦA NIV

Suy tim sung huyết và Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Có nhiều bằng chứng rõ ràng cho thấy NIV giúp giảm xác suất đặt nội khí quản, giảm thời gian nằm viện và nhập ICU, giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim sung huyết (Congestive heart failure: CHF) và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Một số tài liệu trước đó đã chỉ ra tỷ lệ nhồi máu cơ tim tăng ở bệnh nhân suy tim sung huyết được cho thở chế độ BiPAP so với những người thở chế độ CPAP. Tuy nhiên, phát hiện này không được chứng minh trong phân tích và đánh giá sau này của Cochrane.

Hen suyễn

Các số liệu thống kê về lợi ích giúp giảm tỷ lệ đặt nội khí quản và tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân hen s nặng của NIV cho kết quả khá mâu thuẫn (khác nhau). Tuy nhiên, hầu hết các phân tích đều chỉ ra rằng NIV cải thiện chức năng phổi và giảm thời gian nằm viện/ lưu khoa ICU. Có thể cho bệnh nhân hen thở thử NIV trong thời gian ngắn để xem bệnh nhân có đáp ứng hay không? (Nếu không đáp ứng thì cần đặt nội khí quản, việc này giúp giảm tỷ lệ đặt nội khí quản – vốn có nguy cơ cao gây ra tổn thương khí áp [barotrauma] và căng phồng phổi [hyperinflation]) 

Viêm phổi/Suy giảm miễn dịch

Việc sử dụng NIV cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng (CAP) vẫn còn gây tranh cãi. Một thống kê gần đây của Cochrane cho thấy sử dụng NIV có lợi hơn đối với nhóm bệnh nhân này, nhưng vẫn chưa có nghiên cứu đầy đủ. Những nghiên cứu trước đó cho thấy tỷ lệ tử vong và tỷ lệ đặt nội khí quản thấp hơn khi so sánh với thông khí xâm lấn. Trong khi đó một số báo cáo gần đây lại cho thấy tỷ lệ thất bại điều trị bằng NIV cao hơn và tỉ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân bị suy hô hấp nặng. Chúng tôi khuyến sử dụng NIV chỉ phù hợp cho những bệnh nhân mắc viêm phổi cộng đồng có bệnh lý phổi hoặc tim cơ bản ở giai đoạn sớm. Một số báo cáo cho thấy NIV giúp giảm tỷ lệ tử vong và tỉ lệ đặt nội khí quản ở những bệnh nhân bị viêm phổi đặc biệt nếu họ mắc COPD, cũng như ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thâm nhiễm phổi và sốt.

Chấn thương ngực kín

Bệnh nhân bị chấn thương ngực kín điều trị sớm bằng NIV có tỷ lệ đặt nội khí quản giảm, giảm thời gian lưu khoa ICU, và giảm tỷ lệ tử vong. Các chẩn đoán của bệnh nhân trong nghiên cứu này là đụng dập phổi, gãy xương sườn, màng sườn di động (flail chest), hoặc gãy xương ức. Các báo cáo ủng hộ việc sử dụng NIV ở những bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định, thiếu oxy máu nhưng vẫn chưa tiến triển đến suy hô hấp nặng

Thở oxy dự phòng trước khi nội khí quản (Preoxygenation)

Bệnh nhân trước khi đặt nội khí quản phải được thở oxy dự phòng 100% O2 (preoxygenated) bằng mask “không thở lại” (nonrebreather) nhằm ngăn ngừa giảm SpO2 trong thời gian ngừng thở. Nhiều khi phương pháp này cũng không đủ để tăng độ bão hòa trước khi đặt nội khí quản lên mức hợp lý. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng những bệnh nhân thở oxy dự phòng bằng mode thở NIV ít bị giảm SpO2 sau khi đặt nội khí quản so với phương pháp trên. [phương pháp cho bệnh nhân được thở 100% oxy dự phòng bằng mask- túi-van (bag-valve mask)]

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Nếu bệnh nhân phù hợp điều trị NIV thì bắt đầu càng sớm càng tốt. NIV có lợi nhất đối với các bệnh nhân COPD và suy tim sung huyết nặng
• Thử cho bệnh nhân thở NIV thời gian ngắn để xem có đáp ứng điều trị không
• Tăng áp lực iPAP giúp tăng thông khí trong thì ePAP, do đó giảm CO2 máu. Tăng áp lực ePAP tương tự như tăng PEEP/CPAP và giúp tăng cường trao đổi oxy. 
• Bệnh nhân thở NIV cần được đánh giá lại thường xuyên để đánh giá đáp ứng điều trị. Nếu tình trạng lâm sàng không được cải thiện hoặc xấu đi, chứng tỏ thất bại điều trị và có chỉ định đặt nội thông khí quản.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Cabrini L, Landoni G, Oriani A, et al. Noninvasive ventilation and survival in acute care settings: A comprehensive systematic review and meta-analysis of randomized controlled trails. Crit Care Med.2015;43(4):880–888.

Martin J, Hall RV. Noninvasive ventilation. Crit Decis Emerg Med. 2015;29(2):11–18. Nava S, Hill N. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet. 2009;374: 250–259.

Ozyilmaz E, Ugurlu AO, Nava S. Timing of noninvasive ventilation failure: Causes, risk factors, and potential remedies. BMC Pulm Med. 2014;13:14–19.

Vital FM, Ladeira MT, Atallah AN. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema.

Cochrane Database Syst Rev. 2013;(5):CD00531.