Tìm vị trí: chọn vị trí và hạn chế tối đa biến chứng khi đặt catheter

DILNAZ PANJWANI, MD, FACEP AND RICHARD PAUL, MD

Tránh tổn thương động mạch

Chọc vào động mạch và hình thành khối máu tụ là những biến chứng hay gặp nhất của đặt đường truyền trung tâm. Thường thì những biến chứng đó là kết quả của việc nong và luồn catheter vào một động mạch chứ không phải do chọc kim ban đầu. Vì vậy quan trọng là đảm bảo ống thông được đặt vào tĩnh mạch và xác định dây dẫn được luồn vào tĩnh mạch. Có hai kỹ thuật cho thấy giảm tỷ lệ đặt catheter vào động mạch là siêu âm hướng dẫn và đo áp lực.

Siêu Âm Hướng Dẫn

Hình ảnh siêu âm 2D đã được chứng minh làm giảm đáng kể tỷ lệ chọc vào động mạch, trong đó đầu của kim chọc được quan sát trực tiếp đi vào tĩnh mạch mong muốn. Nhiều báo cáo phát hiện ra rằng đặt nhầm catheter vào động mạch vẫn xảy ra mặc dù sử dụng siêu âm hướng dẫn. Những nguyên nhân được suy ra bao gồm sự di chuyển của kim chọc vào động mạch sau khi bỏ đầu dò siêu âm ra, nhầm lẫn thân kim với đầu kim và tạo ra một đường động tĩnh mạch trước khi tìm đầu kim trong lòng tĩnh mạch. Để hạn chế tối đa đặt nhầm ống thông vào động mạch, có thể sử dụng siêu âm để xác nhận vị trí dây dẫn nằm trong tĩnh mạch trước khi tiến hành nong tĩnh mạch này. 

Đo Áp Lực

Kỹ thuật thứ hai để tránh vô ý đặt nhầm catheter vào động mạch là đo áp lực trong kim. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy hầu hết 1% những trường hợp đặt vào động mạch mà không biết khi dựa vào màu sắc và áp lực dòng máu từ kim. Một phân tích hồi cứu lớn 9,000 bệnh nhân đặt đường truyền trung tâm sử dụng đo áp lực bằng tay kết quả không thấy đặt nhầm catheter vào động mạch. Có vài cách để tiến hành đo áp lực trong khi đặt đường truyền trung tâm.

Phương pháp đo áp lực đầu tiên là nối ống vô khuẩn với kim hoặc catheter nhựa ngắn và giữ nó thẳng đứng trong khi quan sát sự dâng lên của máu. Máu mà tiếp tục dâng lên và tràn ra khỏi ống là áp lực động mạch, trái lại máu mà ngừng dâng và bắt đầu từ từ tụt xuống trở về kim là đặt vào tĩnh mạch. Hiện cũng có những áp kế vô khuẩn bán trên thị trường có thể sử dụng để xác minh áp lực tĩnh mạch. Nên lưu ý rằng cả ống vô khuẩn hay áp kế có thể được nối với cả đốc kim hay catheter nhựa ngắn trong gói. Nó được khuyến cáo với việc sử dụng catheter, vì thao tác trên ống trong khi được nối với kim có thể gây dịch chuyển đầu kim đi vào động mạch hoặc đi ra khỏi tĩnh mạch. Phương pháp này có thể ít giá trị ở những bệnh nhân tụt huyết áp nặng, vì áp lực động mạch thấp có thể nhầm lẫn với áp lực tĩnh mạch.

Đường dưới đòn

Chọn vị trí quan trọng là tránh những biến chứng và tối ưu tỷ lệ thành công. Phương pháp tiếp cận dưới đòn có lợi với bệnh nhân nẹp cột sống cổ hoặc bệnh nhân khó thở nhiều khi nằm mà bắt buộc phải duy trì ở tư thế ngồi. Tuy nhiên tĩnh mạch dưới đòn không nằm ở vị trí có thể ép được, hạn chế khả năng ép cầm máu nếu chẳng may chọc vào động mạch xảy ra. Hơn nữa, xương đòn có thể làm giảm khả năng quan sát tĩnh mạch khi siêu âm. Có thể đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn theo đường trên hoặc dưới xương đòn. Các đánh giá cho thấy rằng đường trên đòn ít khả năng gây ra những biến chứng như tràn khí màng phổi (do thầy thuốc) và tỷ lệ thành công cao hơn so với đường dưới đòn.

Đường cảnh trong

Tiếp cận cảnh trong cho phép quan sát dựa vào siêu âm vượt trội so với những vị trí khác, cả trong việc xác định vị trí tĩnh mạch đích và xác định ranh giới những động mạch bên cạnh. Hơn nữa, nếu chẳng may chọc vào động mạch, vị trí này dễ dàng ép cầm máu và quan sát tiến triển của bất kể khối máu tụ nào. Tuy vậy, đường cảnh trong có thể khó trong trường hợp ép tim, xử trí đường thở khó hoặc những bệnh nhân chấn thương có nẹp cổ hoặc những tổn thương ở cổ.

Đường tĩnh mạch đùi

Tiếp cận đường tĩnh mạch đùi áp dụng ở bệnh nhân đang ép tim, vì vị trí đặt ở xa không bị ảnh hưởng bởi sự di chuyển của thành ngực. Hơn nữa, không có nguy cơ tràn khí màng phổi (do thầy thuốc) và động mạch nằm ở vị trí ép được. Tuy nhiên, lưu catheter lâu ngày có nguy cơ gây thuyên tắc tĩnh mạch sâu lớn hơn nhiều ở đường tĩnh mạch đùi, và tỷ lệ nhiễm trùng máu liên quan tới catheter có thể cũng lớn hơn ở đường tĩnh mạch đùi, mặc dù dữ liệu xung quanh vấn đề này cho thấy kết quả còn bàn chưa rõ ràng.

Điểm quan trọng

• Tối ưu tỷ lệ thành công khi đặt catheter TM bằng siêu âm 2D để quan sát chọc kim vào TM mong muốn.
• Sử dụng siêu âm xác minh việc luồn wire cũng như chiều dài tĩnh mạch bao nhiêu cũng như khả năng trước khi nong và đặt catheter để tránh nong nhầm động mạch.
• Dùng test áp lực với ống vô khuẩn hoặc áp kế kỹ thuật số để xác nhận đặt vào tĩnh mạch, nhưng không dùng ở bệnh nhân tụt huyết áp nặng. Sử dụng tiếp cận đường trên đòn so với đường dưới đòn để hạn chế tối thiểu nguy cơ tràn khí màng phổi do thầy thuốc.

• Đánh giá giải phẫu bệnh nhân, tình trạng lâm sàng và nguy cơ từng vị trí để lựa chọn vị trí thích hợp nhất nhằm hạn chế tối đa những biến chứng ngắn và lâu dài.