YHOVN 1 năm trước

Tăng kali máu

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ Tăng Kali máu có thể biểu hiện ST chênh lên tương tự như AMI.

■ Tìm kiếm QRS dài và nhọn, sóng T dạng túp lều.

■ ST chênh lên khi không có biểu hiện của QRS dài thì KHÔNG phải do tăng kali máu.

■ Nên có bất cứ câu hỏi, có kết quả kali máu trước khi thực hiện liệu pháp tái tưới máu.

ECG CHẨN ĐOÁN TĂNG KALI MÁU

Mặc dù tăng kali máu có thể thường được nhận biểu thông qua sự biểu hiện điển hình trên ECG, nhưng đôi khi nó cũng có thể gân như là không phân biệt được với AMI. Ngoài các dấu hiệu lâm sàng của tăng kali, thì tiến hành tìm kiếm:

■ Sóng T “dạng túp lều” lan tỏa (nền hẹp, rất nhọn), phần lớn thường là xuất hiện ở các đạo trình trước ngực V2-V5.

■ Khoảng QT ngắn, khi không có QRS kéo dài.

Những dấu hiệu này có thể tiến triển thành trì hoãn dẫn truyền trong thất (IVCD) có khoảng PR và QRS kéo dài, giảm độ lớn sóng P hoặc không có sóng P, đoạn ST thay đổi tương tự như hình ảnh của AMI, và rối loạn nhịp tim. Theo kinh nghiệm, nếu ST chênh lên do tăng Kali máu, thì QRS sẽ luôn luôn KÉO DÀI. Sóng T dạng túp lều của tăng kali máu ngược với sóng T cao cấp tính của AMI (hyperacute T). Sóng T của AMI biểu hiện khu trú, lớn, và rộng mà không có chênh lõm. Sóng T cao cấp tính có thể có thể cân đối hoặc không cân đối, nhọn hoặc tù và thường liên quan đến khoảng QT dài (xem Chương 9).

Cases 25-1 đến Case 25-4 được lựa chọn bởi vì chúng là những trường hợp khó chẩn đoán. Chúng tôi đã không lựa chọn những Case điển hình nhất, ECG đặc trưng của tăng kali máu, tức là có sự biểu hiện của sóng T nhọn, mà không có biểu hiện ST chênh lên gợi ý đến STEMI. 25

Case 25-1

Tăng Kali Máu Giả Nhồi Máu Cơ Tim Cấp

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 47 tuổi có đái tháo đường và đau ngực dữ dội.

ECG 25-1 (Type 1c)

■ Sóng T nhọn, đặc biệt ở V3-V6; QRS kéo dài (125 ms); không phân biệt được sóng P; đoạn PR kéo dài là điển hình của tăng kali máu.

■ ST chênh lên: V2-V3, nghi ngờ đến AMI.

Diễn biến lâm sàng

Bệnh nhân này gần được nhận tiêu huyết khối. Nồng độ Kali máu 9.0 mEq/L, pH = 6.97, và glucose = 700 mg/dL. ECG được ghi ngay lập tức sau khi điều trị bằng calcium, bicarbonate, và insulin gần như là bình thường, và nồng độ cTnI là bình thường.

Kết Luận

Chẩn đoán cuối cùng là toan ketone đái tháo đường (DKA), không có Hội chứng vành cấp và cả AMI.

Case 25-2

Toan Ketone Đái Tháo Đường Giả Nhồi Máu

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 38 tuổi Tiền sử đái tháo đường, biểu hiện buồn nôn, nôn, tiểu nhiều và khát nhiều. Anh ta không có đau ngực, đau bụng, cũng không có khó thở.

ECG 25-2

■ Sóng T dạng túp lều, nhọn, đặc biệt ở V3 – V6; và QRS kéo dài (119s) là điển hình của tăng kali máu

■ ST chênh lên: V2 – V3, nghi ngờ đến AMI

Diễn biến lâm sàng

ECG của bệnh nhân trở về bình thường sau khi điều tăng kali máu.

Case 25-3

Giả Nhồi Máu (Block Nhánh Trái Không Điển Hình Mới) Do Tăng Kali Máu

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 76 tuổi có bệnh thận giai đoạn cuối, thường xuyên phải đi lọc máu, biểu hiện yếu mỏi và khó chịu.

ECG 25-3 (Type 1c)

■ ST chênh lên: V1 – V3. Chú ý QRS cũng rất rộng (231 ms). Hình ảnh này tương tự như Block nhánh trái có QRS rộng.

Cận lâm sàng

Nồng độ Kali của bệnh nhân là 8,4 mEq/l. ECG trở về bình thường 45 phút sau đó, sau khi điều trị tăng kali máu

Case 25-4

Tăng Kali Máu Giả Nhồi Máu Cơ Tim Thành Trước

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 77 tuổi Tiền sử suy tim, THA, và rung nhĩ, đang sử dụng các thuốc atenolol, diltiazem, digoxin, lisinopril, và furosemide, biểu hiện khó thở, nhịp chậm, hạ huyết áp, và trong trạng thái ý thức mất dần (shock). Các triệu chứng không cả thiện khi dùng atropine. Bệnh nhân đã được đặt ống nội khí quản và đặt máy tạo nhịp qua da.

ECG 25-4 (Type 1c)

■ Có thể là nhịp tự thất: nhịp tim chậm, không có sóng P, QRS rộng (139 ms).

■ Điện thế thấp, không có sóng T nhọn

■ ST chênh lên: II, III, và chênh xuống soi gương ở aVL; và ST chênh xuống: V2—V6.

■ ECG này không điển hình của tăng kali máu và nghi ngờ AMI thành sau dưới.

Diễn biến lâm sàng

Bệnh nhân được điều trị lằm tăng huyết áp. Nồng độ Kali là 8.0 mEq/L. Sau khi điều trị bằng calcium, bicarbonate, glucose, và insulin, và thẩm phân phúc mạc đối với suy thận cấp, thì ECG trở về bình thường. Siêu âm tim không phát hiện bất thường hoạt động thành cơ tim và cTnI bình thường.