ELAINE HUA SITU-LACASSE, MD

Đau lưng là một trong những lý do phổ biến khiến bệnh nhân phải vào cấp cứu (ED), và việc điều trị chúng không phải lúc nào cũng dễ dàng. Tùy thuộc theo tính chất bệnh lý khai thác được trên lâm sàng mà bác sĩ sẽ có chỉ định cho bệnh nhân xét nghiệm máu như thế nào, có cần chụp MRI cột sống hay không cũng như việc xem xét cho bệnh nhân sử dụng NSAIDs hoặc kháng sinh. Mấu chốt để kiểm soát những tình trạng này là cần 1 chẩn đoán chính xác và ở chương này chúng ta sẽ tập trung vào việc tiếp cận chẩn đoán abscess ngoài màng cứng (spinal epidural abscesses-SEAs).

SEAs thường rất hiếm khi xảy ra, nhưng nếu không được chẩn đoán thì đây thực sự là rắc rối lớn đối với bạn và bệnh nhân. Khoảng ½ số bệnh nhân có SEA xuất viện và phải quay trở lại phòng khám cấp cứu vì những triệu chứng ban đầu không đặc hiệu.

Việc quan trọng nhất ban đầu để đánh giá 1 bệnh nhân đau lưng là bạn phải đưa ra được những câu hỏi trọng tâm và đúng mục tiêu. Những yếu tố nguy cơ lớn cho SEAs đó là: sử dụng thuốc đường tĩnh mạch, mới nhập viện trước đó, đái tháo đường, bệnh thận mạn giai đoạn cuối, ung thư, lạm dụng rượu và đồ uống có cồn, và bất cứ tình trạng nào gây nên suy giảm miễn dịch. Các can thiệp liên quan tủy sống ví dụ như tiêm, chọc dịch não tủy…cũng là những yếu tố nguy cơ của SEAs.Và hãy chú ý cả những chấn thương nhẹ vùng cột sống hoặc đau thắt lưng mạn tính vì chúng có thể đang che giấu đi nguyên nhân nguy hiểm gây đau lưng. Đừng để bị đánh lừa!

Các triệu chứng và dấu hiệu định hướng rất quan trọng. Một bệnh cảnh điển hình cho bệnh nhân có SEA đó là bệnh nhân nam thường xuyên sử dụng thuốc đường tĩnh mạch, có sốt, đau lưng và dấu hiệu thần kinh khu trú, nhưng “bệnh nhân hiếm khi đọc những cuốn textbook của chúng ta” nên triệu chứng thường không điển hình như tam chứng vừa nêu trên (chỉ gặp ở <20% bệnh nhân và chỉ có 1/3 số bệnh nhân đó xuất hiện sốt). Mục tiêu của việc chẩn đoán sớm SEAs là để phòng tránh tình trạng nhiễm trùng nặng nề hơn, và có thể để lại hậu quả là hội chứng đuôi ngựa. Triệu chứng và tiến triển của bệnh nhân thường gặp là: Đau lưng tăng dần, yếu cơ, đại tiểu tiện không tự chủ, giảm cảm giác và/hoặc liệt. Đây là thời gian để bạn thực sự nên lắng nghe và khai thác kĩ triệu chứng của bệnh nhân để chẩn đoán hội chứng đuôi ngựa.

       Nhìn vào bảng lâm sàng của bệnh nhân, nhiều bác sĩ bỏ qua việc thăm khám thực thể 1 cách chi tiết và tỉ mỉ. Nhưng chính việc thăm khám lâm sàng này, đặc biệt là thăm khám thần kinh toàn diện, bao gồm cả việc đánh giá trương lực cơ vòng thông qua những nghiệm pháp đặc biệt có thể giúp ích rất nhiều, đặc biệt đối với những bệnh nhân có triệu chứng tương tự như nhau. Nhưng hãy chắc chắn rằng bạn phải giải thích kĩ với bệnh nhân trước khi thực hiện những thăm khám như thế này. Ngoài ra cần đánh giá cảm giác, sức cơ, chức năng tiểu não và phản xạ gân xương của bệnh nhân. Đừng có lười và viết ngay rằng “không có dấu thần kinh khu trú”. Những test về cảm giác của bệnh nhân nên bao gồm cả đánh giá cảm giác vùng yên ngựa. 

Thăm khám vùng cột sống thắt lưng nên được thực hiện đầu tiên. Hãy chú ý tới những vùng da ấm, nóng đỏ, hoặc phù nề nên đặc biệt nếu bệnh nhân vừa mới được thực hiện những can thiệp tại vùng đó, bệnh nhân thường than phiền về những cơn đau vùng giữa lưng và đau tăng lên khi gõ. Chúng ta nên loại trừ sớm những chẩn đoán phân biệt có thể nghĩ tới, và việc khám da vùng lưng rất quan trọng để phân biệt abscess với viêm mô tế bào hay loét áp lực. Chúng ta có thể kết hợp thăm khám hoặc đánh giá những dấu hiệu khác để loại trừ.

Những biểu hiện của tình trạng ứ đọng nước tiểu sau đi tiểu có độ nhạy cao hơn thăm khám cơ học trong chẩn đoán abscess ngoài màng cứng. Nếu bạn nghi ngờ bệnh nhân có những biểu hiện này, hãy siêu âm bàng quang trước và sau khi bệnh nhân đi tiểu để đánh giá lượng nước tiểu tồn dư.

Xét nghiệm máu cũng có những giá trị nhất định: Các chỉ số thường tăng lên gấp đôi bình thường (CBC,CMP và ESR) khi bệnh nhân có nhiễm trùng do ứ đọng nước tiểu. WBC có thể bình thường vì chỉ có khoảng 60% bệnh nhân có tăng WBC. ESR thường tăng ở bệnh nhân SEA và phẫu thuật viên cột sống sử dụng chúng như 1 phương tiện để đánh giá sự cải thiện sau phẫu thuật.

Và đối với chẩn đoán hình ảnh thì chớ quên Xquang. Nhưng MRI cột sống lại là phương tiện hữu hiệu nhất. MRI cột sống có tiêm thuốc cản quang sẽ (a) chẩn đoán SEA (b) cho biết mức độ và tính chất bệnh (c) có thể loại trừ SEA và định hướng tới chẩn đoán khác như bệnh lý ác tính, viêm tủy ngang, u máu hoặc lồi đĩa đệm. Nếu phòng cấp cứu hoặc bệnh viện của bạn không có MRI hoặc bệnh nhân có chống chỉ định chụp MRI thì nên chụp cắt lớp tủy sống. Những chỉ định này thường do bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đưa ra và chụp cắt lớp tủy thì cần tiêm thuốc cản quang vào khoang dưới nhện để nhìn thấy hình ảnh chèn ép tủy sống.

Chương này chủ yếu tập trung vào chẩn đoán SEAs và định hướng những bước đầu tiên để kiểm soát chúng. Nếu bạn nghi ngờ nhiều tới SEA, nên sử dụng kháng sinh sớm, đặc biệt để tránh nhiễm khuẩn huyết. Tác nhân thường gặp ở đây là tụ cầu vàng, nhưng kháng sinh sử dụng cũng nên có phổ tác dụng với E.coli và trực khuẩn mủ xanh, khuyến cáo nên sử dụng vancomycin kết hợp cefepime hoặc meropenem IV. Hãy động viên tinh thần bệnh nhân và cho họ chụp MRI sớm nhất có thể. Chẩn đoán SEA sớm bao nhiêu thì bệnh nhân có thể tới phòng phẫu thuật sớm bấy nhiêu. Những khối abscess nhỏ nên được xạ trị nhưng nên được sự đồng thuận của bác sĩ phẫu thuật cột sống. Nếu bệnh viện của bạn không làm phẫu thuật này thì bệnh nhân nên được chuyển đi sớm nhất có thể. Chậm trễ trong vận chuyển, bệnh nhân có thể tiến triển xấu đi rất nhanh hoặc xuất hiện những dấu hiệu thần kinh khu trú, và tất nhiên, chẳng ai muốn điều đó cả.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Tam chứng sốt, đau lưng và dấu hiệu thần kinh khu trú không thường gặp, nên khai thác bệnh sử kĩ càng và thăm khám tỉ mỉ là những yếu tố quan trọng quyết định chẩn đoán.
• Trong thăm khám lâm sàng đừng quên đánh giá tình trạng rối loạn cơ tròn của bệnh nhân
• Nhiệt độ và WBC bình thường hay gặp ở các bệnh nhân nên những triệu chứng này không đặc hiệu để loại trừ SEA.
• Chụp MRI cột sống có tiêm thuốc cản quang nên được chỉ định sớm nhất có thể.
• Nếu khả năng cao bệnh nhân có SEA thì nên sử dụng kháng sinh và lên kế hoạch phẫu thuật sớm nhất có thể để tránh nhiễm khuẩn huyết và shock nhiễm khuẩn.