INS AND OUTS Trong Lồng Ruột

GEOFFREY P. HAYS, MD AND DEBRA S. RUSK, MD, FAAEM, FAAP

 Lồng ruột là một bệnh “phải chẩn đoán được” ở cấp cứu. Thất bại trong việc nhanh chóng nhận ra và điều trị có thể dẫn đến hậu quả tàn phá nặng nề cho bệnh nhi của bạn và thậm chí cả thiếu máu ruột. Lồng ruột là một sự lồng vào nhau của ruột và thường xảy ra nhất ở đoạn nối hồi-đại tràng (ileocolic junction). Nó xảy ra nhiểu nhất ở trẻ dưới 5 tuổi. Khi ruột lồng vào chính nó, nó sẽ bị phù nề. Khi mạc treo ruột bị lồng vào trong các quai ruột (intussuscipiens), và trường hợp xấu nhất, là lưu lượng máu đến ruột bị tổn hại. Hầu hết các trường hợp là vô căn; Tuy nhiên, tăng sản bạch huyết (có lẽ là thứ phát do nhiễm virus trước đó) hoặc một túi thừa meckel chưa biết trước đó có thể là nguyên nhân khởi phát.¹

Trên lâm sàng, bạn có thể thấy một loạt các biểu hiện: từ một đứa trẻ cáu kỉnh từng cơn khi trải qua những cơn đau bụng do nhu động tự nhiên của ruột làm trầm trọng thêm lồng ruột cho đến những đứa trẻ có biểu hiện cực đoan khác như thờ ơ, vô cảm, nhiễm độc. Cơn đau sẽ khiến đầu gối bị kéo lên ngực. Có thể sờ được một khối xúc xích ở bụng. Khi ruột bị dừng lại, các dấu hiệu của tắc ruột sẽ xuất hiện. Nôn mửa (có thể là mật), mất nước và thậm chí lơ mơ có thể xuất hiện. Ruột phù nề thường dẫn đến mất nước vào khoang thứ ba và tình trạng mất nước sẽ trầm trọng hơn. Khi niêm mạc ruột chết và tróc, có thể có phân nhầy máu (currant jelly stools: phân đỏ sền sệt như thạch). Vì phân này là một dấu hiệu muộn, chúng ta nên nhắm đến việc chẩn đoán trước khi điều này xảy ra. Trong những trường hợp nặng nhất, trẻ sẽ bị viêm phúc mạc và xuất hiện tình trạng nhiễm độc.²

Chẩn đoán sớm lồng ruột là mấu chốt để giúp ngăn ngừa thiếu máu ruột và sốc. Việc làm ban đầu là phải hồi sức dịch và chăm sóc hỗ trợ trẻ bị bệnh. Các xét nghiệm cơ bản sẽ giúp bạn xác định và điều chỉnh các rối loạn trao đổi chất. Nghi ngờ lâm sàng cao là đủ để tiến hành xét nghiệm, và chẩn đoán thường được thực hiện bằng chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm bụng đã chứng tỏ là một công cụ tuyệt vời cho mục đích này. Nó nhanh chóng, không xâm lấn, và không có bức xạ. Nó có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 97.9% và 97.8%, trong việc phát hiện lồng hồi-manh tràng ở trẻ em. Nếu không có siêu âm, thì chụp X quang bụng có thể có ích. Mức nước hơi, đặc biệt là ở mạn sườn phải càng làm bạn phải nghi ngờ, tuy nhiên nên thận trọng vì độ nhạy chỉ có 62,3% (KUB tỷ lệ âm tính giả 37,8% so với siêu âm 1.6%).⁴ Phương pháp bơm hơi/khí (ACE: Air contrast enema) đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả như điều trị ban đầu cho một đứa trẻ ổn định và có thể vừa chẩn đoán vừa điều trị. Bơm khí được ưu tiên hơn bari hay nước muối ở bất kỳ trẻ nào không có chỉ định phẫu thuật (thủng ruột, viêm phúc mạc, sốc hoặc có bệnh lý rõ ràng dẫn đến lồng ruột). Sau khi chẩn đoán, tham khảo sớm ý kiến bác sĩ phẫu thuật nhi khoa được khuyến khích vì họ có thể muốn có mặt để điều trị vì thủng ruột có thể xảy ra (~ 0,74% bơm hơi và nước muối) hoặc nếu thủ thuật bơm hơi thất bại

Quyết định quan sát một khoảng thời gian hoặc xuất viện sau khi thụt tháo thành công vẫn còn gây tranh cãi. Tỷ lệ tái phát của lồng ruột thay đổi tùy theo nghiên cứu; tuy nhiên, một phân tích gộp gần đây báo cáo một tỷ lệ tái phát tổng thể là 7,5% đến 12,7% sau khi thụt tháo. Cao nhất trong ngày đầu tiên hoặc 2 ngày sau khi tháo lồng (2,2% đến 3,9% tái phát trong 24 giờ, 2,7% đến 6,6% tái phát trong 48 giờ).⁷ Mặc dù tỷ lệ tái phát thấp, và các biến chứng nghiêm trọng sau khi điều trị thành công là hiếm, nhưng quyết định cho một đứa trẻ về nhà chỉ nên được thực hiện sau khi thảo luận cẩn thận với gia đình bao gồm cả những lý do để quay trở lại ED. Bất kỳ bằng chứng nào về tính không ổn định huyết động, nhiễm toan, không có khả năng quay trở lại phòng cấp cứu, điều trị khó, hoặc có các yếu tố khiến bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao thì cần phải cho nhập viện. Các yếu tố làm tăng nguy cơ tái phát bao gồm sự có mặt của các triệu chứng > 24 giờ, và vị trí của lồng ruột là ở gần hoặc ngay tại góc gan.⁸

Nếu thất bại trong việc tháo lồng lần một, có thể là an toàn với nỗ lực tháo lồng lần hai ở trẻ có biểu hiện ổn định. Các tranh cãi về điểm này đang giảm xuống khi dữ liệu gần đây hỗ trợ cho nỗ lực tháo lồng lần hai. Các yếu tố nguy cơ tháo lồng thất bại bao gồm thời gian triệu chứng> 24 giờ, tiêu chảy, lơ mơ và mức độ lồng ruột. Sau khi thất bại lần hai, cần phải thảo luận với bác sĩ phẫu thuật nhi khoa để được nhập viện và đánh giá phẫu thuật.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Nghĩ đến lồng ruột ở bất kỳ trẻ (đặc biệt là dưới 5) bị ốm hoặc than phiền đau bụng.
• Đánh giá đồng thời về mất nước và nhiễm toan khi siêu âm đang được thực hiện (nếu có).
• Sẽ hợp lý khi cố gắng tháo lồng ở một đứa trẻ ổn định, không có bằng chứng về sốc, thủng ruột, viêm phúc mạc, hoặc bệnh lý dẫn đến lồng ruột. Tất cả các trường hợp còn lại phải thảo luận với bác sĩ phẫu thuật nhi khoa.
• Cố tháo lồng lần thứ hai có thể được chỉ định ở đứa trẻ có biểu hiện ổn định nếu lần đầu thất bại hoặc lồng ruột tái phát.
• Cho xuất viện sau  khi tháo lồng thành công có thể là hợp lý cho trẻ có biểu hiện ổn định và có khả năng trở lại ED, sau khi thảo luận đã có với cha mẹ của chúng. Nhập viện đối với tất cả trường hợp còn lại.