Phân tích ECG (12 Lead)

Fig. 15.1 ECG gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim (ST chênh xuống chuyển đạo trước bên I, aVL, và V2–V6)

Fig. 15.2 ECG gợi ý tổn thương cơ tim (ST chênh lên ở chuyển đạo bên I và aVL)

Câu hỏi

1. Phân tích Figs. 15.1 và 15.2.

2. Những thay đổi trên ECG thể hiện thiếu máu cục bộ cơ tim và nhồi máu?

3. Thiếu máu cục bộ khác nhồi máu điểm nào?

4. Xử trí thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim chu phẫu?

5. Tiên lượng ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật không liên quan tới tim? 

6. Mô tả vai trò của đánh giá tim mạch tiền phẫu ở bệnh nhân phẫu thuật không liên quan tới tim  

Trả lời

1. ECG này của bệnh nhân đau ngực. Figure 15.1 thay đổi gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim (ST chênh xuống ở chuyển đạo trước bên I, aVL, và V2–V6). ECG Fig. 15.2 gợi ý tổn thương cơ tim (ST chênh lên ở chuyển đạo bên I và aVL).

2. ECG là công cụ để đánh giá thiếu máu cục bộ hay nhồi máu cơ tim. Thay đổi trong thiếu máu cục bộ hay nhồi máu cơ tim gồm T đỉnh hoặc đảo, ST chênh lên hoặc chênh xuống và thay đổi phức bộ QRS [1]. ST chênh lên trên ECG kèm dấu hiệu hoặc triệu chứng của nhồi máu cơ tim (gồm đau ngực, khó thở hoặc rối loạn huyết động) là cấp cứu cần chú ý ngay lập tức. giá trị cho ngưỡng ST chênh lên thay đổi theo giới và tuổi bệnh nhân [1]. Với nam giới 40 tuổi hoặc già hơn, chênh hơn 2 mm ở chuyển đạo V2 và V3 và chênh lên 1 mm ở các chuyển đạo khác. Ở nam giới dưới 40 tuổi, STE trên 2,5mm ở V2 và V3. Với phụ nữ ở mọi độ tuổi, STE 1,5mm ở v2 hoặc v3 và 1mm ở tất cả các chuyển đạo khác nên cân nhắc

3. Thiếu máu cục bộ cơ tim gây mất cân bằng giữa nhu cầu oxy cơ tim và khả năng cung cấp [2]. Nhu cầu oxy cơ tim xác định bởi tần số tim, lực co cơ tim, tiền tải, hậu tải và khối lượng cơ. Xác định cung cấp oxy gồm lưu lượng máu vành và nồng độ oxy động mạch [3]. Nhồi máu cơ tim (Tế bào cơ tim chết) nếu thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài (20 phút hoặc ít hơn). Nhồi máu cơ tim có hoại tử cơ tim phát hiện bởi tăng men tim (troponin-T, troponin-I (tốt nhất), hoặc CKMB) với triệu chứng thiếu máu cục bộ và thay đổi ECG (như mô tả bên trên) [2].

4. Ở bệnh nhân chu phẫu có thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu phát hiện sớm bởi thay đổi ECG, loạn nhịp thất, rối loạn huyết động [4, 5]. Nếu nghi thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc nhồi máu, nên làm ECG 12 chuyển đạo và men tim. Ngoài ra, siêu âm tim qua thực quản cũng có thể làm (nếu có) để phát hiện EF và bất thường di động thành của tim. Phẫu thuật viên nên được thông báo để hoàn thành ngay ca mổ. Nếu mạch nhanh kèm theo huyết áp bình thường hoặc tăng, dùng beta-blocker (esmolol hoặc metoprolol tĩnh mạch) hoặc thuốc non-dihydropyridine cal- cium channel blocker—nếu chức năng thất trái bình thường—(i.v diltiazem) nên dùng [6]. Mạch nhanh kèm theo tụt áp là vấn đề khó khăn. Đánh giá và xử trí nguyên nhân (như giảm thể tích hay thiếu máu)

Nên dùng vận mạch để duy trì MAP (65 mmHg hoặc hơn). Trong trường hợp loạn nhịp nhanh (cuồng nhĩ hoặc rung nhĩ), cần sốc điện ngay nếu cần. Nếu STE, cần hội chẩn tim mạch ngay để cân nhắc PCI và can thiệp mạch. Việc xử trí bệnh nhân nghi nmct hoặc thiếu máu cục bộ giai đoạn hậu phẫu rất khó vì liên quan dùng kháng tiểu cầu và chống đông. Nếu có triệu chứng, nghi ACS, nên làm ECG đánh giá sự thay đổi liên quan. Cho thở oxy nếu bão hòa oxy dưới 90%. Dùng NTG tác dụng ngắn (dưới lưỡi hoặc xịt) để đỡ đau ngực (tránh tụt huyết áp). Nếu không có chống chỉ định với kháng tiểu cầu, uống aspirin 162–324 mg [7]. Nếu có thay đổi đoạn ST cấp nghi nhồi máu cơ tim, nên hội chẩn bs tim mạch ngay lập tức. Quyết định can thiệp mạch dựa trên lợi ích/nguy cơ của việc chảy máu và thiếu máu cục bộ cơ tim tiến triển

Bệnh nhân bị nhồi máu tim sau phẫu thuật không liên quan tim (có hay không có triệu chứng) đều tăng nguy cơ tử vong tại viện hoặc thời gian ngắn sau ra viện [8, 9]. Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày lên tới 12% [10]. Bệnh nhân ngưng tim chu phẫu có nguy cơ cao nhất tử vong trong tới 65% trường hợp. Dù nhồi máu cơ tim thầm lặng liên quan tới tiên lượng xấu nhưng thói quen làm đi làm lại troponin không được khuyến cáo [11]. Việc sàng lọc liên tục nhồi máu cơ tim  bằng cách làm troponin là không thực tế đặc biệt khi không có chiến lược xử trí rõ ràng

5. Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân phẫu thuật không liên quan tim có nguy cơ nmct chu phẫu và tăng tỷ lệ tử vong (2%) [8, 9, 11, 12]. Nguy cơ biến cố tim mạch và não tăng ở bệnh nhân có tiền sử tiểu đường, THA, bệnh mạch vành, suy tim sung huyết, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại vi, bệnh thận mạn và tuổi cao [8, 12]. Vì những lý do này, cần đánh giá kỹ trước mổ đặc biệt ở bệnh nhân trên 55 tuổi, với tiền sử bệnh mạch vành hoặc đột quỵ, hoặc bệnh nhân có triệu chứng gợi thiếu thiếu máu cơ tim (đau ngực). 1 trong những công cụ tốt nhất đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân là dùng thuật toán tính toán nguy cơ theo 2014 ACC/AHA Perioperative Clinical Practice Guidelines [11]. 

6. Theo guideline, bệnh nhân cần mổ cấp cứu phải mổ ngay không trì hoãn. Bệnh nhân có hội chứng vành cấp cần xử trí trước mổ phiên theo guideline. Ở bệnh nhân tính toán nguy cơ thấp (<1%) và cả ở những bệnh nhân nguy cơ cao nhưng chức năng cơ quan còn tốt, có thể tiến hành phẫu thuật mà không cần thăm dò gì thêm. Ở nhóm nguy cơ cao và chức năng kém cần thăm dò test gắng sức nếu cần thay đổi kế hoạch phẫu thuật. chụp mạch vành và can thiệp mạch không khuyến cáo trước phẫu thuật không liên quan tim mạch 

References

1. Wagner GS, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpreta- tion of the electrocardiogram: part VI: acute ischemia/infarction: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J Am Coll Cardiol. 2009;53(11):1003–11.

2. Thygesen K, et al. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2012;60(16):1581–98.

3. Burkhoff D, Naidu SS. The science behind percutaneous hemodynamic support: a review and comparison of support strategies. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;80(5):816–29.

4. Ludbrook GL, et al. Crisis management during anaesthesia: myocardial ischaemia and infarc- tion. Qual Saf Health Care. 2005;14(3):e13.

5. Satinder Gombar AKK, Gombar KK. Perioperative myocardial ischaemia and infarction–a review. Indian J Anaesth. 2007;51(4):287–302.

6. Landesberg G, et al. Perioperative myocardial infarction. Circulation. 2009;119(22):2936–44.

7. Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non- ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):e139–228.

8. Botto F, et al. Myocardial injury after noncardiac surgery: a large, international, prospective cohort study establishing diagnostic criteria, characteristics, predictors, and 30-day outcomes. Anesthesiology. 2014;120(3):564–78.

9. Devereaux PJ, et al. Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk. CMAJ. 2005;173(6):627–34.

10. Devereaux PJ, et al. Characteristics and short-term prognosis of perioperative myocardial infarction in patients undergoing noncardiac surgery: a cohort study. Ann Intern Med. 2011;154(8):523–8.

11. Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;130(24):2215–45.

12. Lee TH, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100(10):1043–9.