Phân tích CT I

Fig. 48.1 CT cho thấy khối ở trung thất gây lệch và chèn ép khí quản hình liềm

Fig. 48.2 CT khối ở trung thất sau điều trị khí quản bớt lệch và mất chèn ép hình liềm 

Bệnh nhân nam 58 tuổi chẩn đoán bệnh Hodgkin khám gây mê trước mổ. Ông phàn nàn khó thở nhẹ khi nằm ngửa và lâm sàng nhìn thấy tĩnh mạch cổ nổi. CT scan (Fig. 48.1) thấy khối ở trung thất đẩy lệch cả khí quản

1. Triệu chứng của u trung thất?

2. ảnh hưởng của u trung thất tới đường thở? 

3. Cân nhắc trong gây mê với u trung thất?

4. Các kỹ thuật gây mê an toàn trong u trung thất? 

Trả lời

1. Triệu chứng của u trung thất:

(a) U trung thất có thể không triệu chứng thậm chí khi kích thước đã to. Có thể phát hiện bằng chụp thường quy khi kiểm tra hoặc tình cờ phát hiện [1].

(b) Khi khối đủ kích thước gây giảm khoang trung thất,, có thể xuất hiện triêu chứng liên quan tới tim mạch hoặc hô hấp. Có thể gồm chèn ép hồi lưu tĩnh mạch gây hội chứng tĩnh mạch chủ trên (SVC) dẫn tới tĩnh mạch cổ nổi toàn bộ trong rối loạn chức năng tim nặng do chèn ép trực tiếp. triệu chứng hô hấp có thể từ khó thở, khó thở khi nằm, thay đổi giọng nói (liệt dây thần kinh) và cò cử ở giai đoạn muộn

2. Ảnh hưởng của u trung thất với đường thở trong lồng ngực:

(a) Lệch khí quản. Điều này có thể gồm:

• Khí quản bị chèn ép hình chữ “C”

• Khí quản dạng chữ “S”

(b) Hẹp và xâm lấn lòng khí quản và/hoặc phế quản lớn:

• Khí quản bị ép thành dạng lưỡi liềm vì thành sau là nơi đầu tiên bị xẹp 

• Khí quản có thể bị chèn ép 1 đoạn ngắn hoặc dài dọc theo khí quản

• Có thể chèn ép dọc theo toàn bộ vùng chạc 3 (cựa khí quản)

3. Cân nhắc gây mê với bệnh nhân u trung thất:

(a) Không có triệu chứng không nên an tâm. Điều này đặc biệt đúng với u trung thất ở phía trước hoặc trên. ở bệnh nhân thông khí tự phát, cơ chế lồng ngực hình dạng hộp kín có thể gây chèn ép thêm đường thở lớn do gradient áp lực trong màng phổi giúp duy trì tình trạng mở của lòng ống. Mất trương lực phế quản do thuốc mê có thể làm giảm kích thước lòng ống. Thứ 3, sự căng giãn đường thở chính sẽ được giảm bớt do thể tích thông khí nhỏ hơn [2]. Mất thông khí tự phát trong gây mê toàn thân có thể dẫn tới tắc nghẽn đường thở gây hậu quả không tưởng tượng nổi [3].

(b) Khi đã đảm bảo được đường thở, kế hoạch gây mê xác định theo loại phẫu thuật và bệnh phối hợp

(c) Đặt ống NKQ vào khí quản đang bị chèn ép dạng chữ “S” có thể đẩy đầu vát của ống sát thành khí quản gây tắc nghẽn đường thở

(d) Nên chọn ống NKQ size nhỏ hơn đường kính lòng ống đo trên phim CT

(e) Đảm bảo đường thở bằng cách dùng ống soi phế quản cứng (RB).

(f) Hẹp khí quản đoạn dài là điều đáng lo ngại khi đặt ống hoặc nội soi phế quản ống cứng 

(g) Oxy hóa ngoài cơ thể (ECO) cần có thời gian chuẩn bị trước đó và phải có chiến lược cấp cứu khẩn cấp khi mất bảo vệ đường thở với nội soi phế quản ống cứng [4, 5].

(h) Chèn ép khí quản mạn và đáng kể có thể dẫn tới nhuyễn khí quản [6]. Thành khí quản yếu và phù nề đường thở do đặt ống gây hẹp lòng khí quản phải cân nhắc kỹ trước khi rút ống

(i) Lấy đường truyền tĩnh mạch ở chi dưới nếu có chèn ép tĩnh mạch chủ trên

4. Kỹ thuật gây mê an toàn với bệnh nhân u trung thất đáng kể:

(a) Xác định mức độ và xâm lấn đường thở trước mổ – gồm cả phẫu thuật viên, bs CDHA và bs gây mê [7]. Đánh giá yếu tố nguy cơ gồm triệu chứng, loại u và mức độ chèn ép đường thở

(b) Nhiều khối u đáp ứng đáng kinh ngạc với hóa trị hoặc xạ trị trước phẫu thuật. CT ở bệnh nhân này sau điều trị 1 đợt ngắn có chụp lại  thấy gần như hết hiện tượng chèn ép khí quản (Fig. 48.2). điều này nên làm nếu phẫu thuật có thể trì hoãn

(c) Nếu được tránh mê toàn thân. Trong case này, lập đường truyền tĩnh mạch trước để hồi sức khi cần, nên làm dưới theo dõi mê (MAC). Nếu hồi luwuSVC bị chèn ép, nên lấy đường truyền ở chi dưới

(d) Thậm chí nếu MAC or tê vùng được cân nhắc, cần dùng mọi biện pháp tránh thông khí tự phát, ống soi phế quản cứng phải có sẵn trong phòng mổ 

(e) Nếu không có MAC hoặc không chọn tê vùng, lựa chọn là duy trì thông khí tự phát bằng khởi mê bốc hơi hoặc đặt ống sợi quang khi bệnh nhân tỉnh sau đó mê toàn thân với ống NKQ thích hợp.

(f) Trường hợp có chèn ép đáng kể hoặc hẹp đoạn dài, đặt ống sợi quang lúc tỉnh sau khi lập đường truyền và sử dụng oxy hóa màng ngoài cơ thể ở vùng bẹn [5, 8]. Rường hợp nặng chèn ép toàn bộ vùng carina, có thể dùng ECO và ống soi phế quản cứng dưới TIVA để bảo vệ đường thở (với gây mê có kinh nghiệm.

Sau gây mê, phải chú ý đường thở, và chỉ rút ống khi bệnh nhân tỉnh táo và hồi phục hoàn toàn

 References

1. Cooper JC, et al. The use of computed tomography in the evaluation of large multinodular goiters. Ann R Coll Surg Engl. 1991;73:32–5.

2. Miller’s anesthesia, 8th ed. – Chapter anesthesia for thoracic surgery – Mediastinal masses.

3. Keon TP. Death on induction of anesthesia for cervical node biopsy. Anesthesiology. 1981;55:471–2.

4. Bouaggad A, et al. Prediction of difficult tracheal intubation in thyroid surgery. Anesth Analg. 2004;99:603–6.

5. Shoa Y, et al. Extracorporeal membrane oxygenation-assisted resection of goiter causing severe extrinsic airway compression. Ann Thorac Surg. 2009;88:659–61.

6. Lee C, Cooper RM, Goldstein D. Management of a patient with tracheomalacia and supraglot- tic obstruction after thyroid surgery. Can J Anesth. 2011;58:1029–33.

7. Seong Tan PC, Esa N. Anesthesia for massive retrosternal goiter with severe intrathoracic tra- cheal narrowing: the challenges imposed. Korean J Anesthesiol. 2012;62(5):474–8.

8. Wang G, et al. Surgical management of tracheal compression caused by mediastinal goiter: is extra-corporeal circulation requisite? J Thorac Dis. 2009;1:48–50.