Khám Lâm Sàng Và Xét Nghiệm Máu: Không Phân Biệt Được Viêm Khớp Nhiễm Khuẩn Và Viêm Khớp

DERICK D. JONES, MD, MBA AND CASEY M. CLEMENTS, MD, PHD

Viêm khớp nhiễm khuẩn là bệnh nghiêm trọng có thể gây nên những tổn thương không hồi phục tại khớp nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời. Vậy viêm khớp nhiễm khuẩn tiến triển như thế nào? Vi khuẩn xâm nhập vào tổ chức khớp và gây nên phản ứng viêm gây phá hủy sụn đồng thời ức chế tăng sinh sụn để bù đắp, và dẫn tới hệ quả là hoại tử tổ chức xung quanh cấu trúc khớp. Nếu không ngăn chặn quá trình này thì sẽ dẫn tới suy giảm chức năng sinh lý của khớp, phá hủy khớp và nặng nề nhất là phải thay khớp. Và tất nhiên chúng tôi hiểu rằng chẳng ai muốn điều này đến với bệnh nhân của mình cả. Nghiên cứu cho thấy, nếu tình trạng của bệnh không quá tệ thì bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn kèm theo 1 số bệnh lý kết hợp khác có tỉ lệ tử vong lên tới 10% tới 15%. Bệnh nhân có thể có những biến chứng như vãng khuẩn huyết,nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc và shock phân bố (nhưng biến chứng này thường ít khi xảy ra). Với những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh và hậu quả của chúng được đề cập ở trên thì việc chẩn đoán nhanh và điều trị bệnh lý này là rất quan trọng. Nhưng thật không may cho chúng ta, ở phòng cấp cứu, nếu bạn chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng, bệnh sử và kết quả xét nghiệm máu bạn sẽ không thể chẩn đoán phân biệt được rõ ràng giữa bệnh cảnh viêm khớp nhiễm khuẩn và viêm khớp đơn thuần, và tất nhiên bạn sẽ có thể bỏ lỡ chẩn đoán.

Thông thường thì bạn vẫn nghĩ rằng viêm khớp nhiễm khuẩn sẽ biểu hiện bởi 1 khớp sưng nóng đỏ đau và hạn chế vận động. Nhưng thực tế, các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân đau khớp mà có tiền sử sưng nề tại khớp đó kèm theo sốt mới là những dấu hiệu đặc trưng nhất xảy ra ở trên 50% những bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn. Ngoài ra những triệu chứng như ớn lạnh và vã mồ hôi thì chỉ xảy ra ở phần nhỏ số bệnh nhân. Vậy thì nếu những bệnh nhân này không có những dấu hiệu, triệu chứng kinh điển thì sao? Câu hỏi thôi thúc chúng ta đi tìm những đặc điểm khác mà khi có nó, bệnh nhân có khả năng cao nghĩ tới viêm khớp nhiễm khuẩn. Việc kết hợp test và thăm khám để tìm ra dấu hiệu “dương tính” khả dĩ với viêm khớp nhiễm khuẩn cho thấy nếu vắng mặt những triệu chứng đó thì khả năng mắc bệnh của bệnh nhân cũng không hề giảm (đặc biệt ở những bệnh nhân có đau cấp tính và sưng nề khớp (8% tới 27%)).Vì thế mà những nhà lâm sàng không thể dựa vào thăm khám đơn thuần để thay đổi đơn thuốc cũng như hướng điều trị mà hãy nhớ rằng luôn phải chọc dịch khớp, xét nghiệm để đưa ra chẩn đoán chính xác.

Một vài yếu tố nguy cơ ví dụ như tiền sử đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp, phẫu thuật khớp trước đó, thay khớp giả, và bội nhiễm làm tăng nguy cơ mắc viêm khớp nhiễm khuẩn, tuy nhiên sự vắng mặt của các bệnh lý này không làm giảm nguy cơ bị viêm khớp nhiễm khuẩn. Một số ngoại lệ đó là tiền sử thay khớp giả sau đó mắc viêm mô tế bào (+LR 15) và mới phẫu thuật khớp gần đây (+LR 6.9), những tình trạng này làm tăng đáng kể khả năng mắc viêm khớp nhiễm khuẩn, vì thế hãy chú ý khai thác kĩ từ bệnh nhân của bạn để mạnh dạn đưa ra chẩn đoán khi bệnh nhân có tiền sử kể trên.

Xét nghiệm máu không giúp đỡ nhiều cho chẩn đoán như bạn nghĩ. Nhiều nghiên cứu đánh giá tình trạng tăng tổng lượng bạch cầu trong máu với những bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn cho thấy không có mối tương quan rõ ràng giữa WBC ngoại vi với tình trạng nhiễm khuẩn tại khớp. Các marker viêm ví dụ như ESR và CRP thì có độ nhạy cao hơn tuy nhiên không thể đưa mức giá trị ESR hay CRP nào cố định để định hướng tới tình trạng viêm khớp nhiễm khuẩn,các giá trị này có độ biến thiên rất lớn ở những bệnh nhân khác nhau. Hơn nữa các marker phản ứng với vi khuẩn ví dụ như PCT cũng có tình cảnh tương tự. Vì thế,có thể đưa ra kết luận chung là xét nghiệm máu có thể cho chúng ta rất nhiều con số thú vị nhưng trong trường hợp này thực sự nó có rất ít giá trị để chẩn đoán và loại trừ bệnh lý này, vì thế hãy cẩn trọng!

Nói chung bằng thăm khám lâm sàng và xét nghiệm huyết thanh học, chúng ta thu được bằng chứng có rất ít giá trị để định hướng tới viêm khớp nhiễm khuẩn. Khi nghi ngờ, hãy chọc dịch khớp và gửi đi xét nghiệm nhuộm Gram định hướng loại vi khuẩn, đếm số lượng bạch cầu và đánh giá số lượng tinh thể trong dịch khớp khi soi trên kính hiển vi. Xét nghiệm huyết thanh học thường sẽ dương tính ở bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn nhưng lại có tỉ lệ âm tính giả rất cao nên cần phải phối hợp với các xét nghiệm khác để chẩn đoán chính xác. Hơn nữa, các xét nghiệm này có thể âm tính khi mà bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh. Việc đếm số lượng tế bào bạch cầu ở tổ chức hoạt dịch rất có ý nghĩa để hướng tới hay không hướng tới chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn. Các nghiên cứu cho thấy tổng lượng bạch cầu từ 0 tới 25 × 109/L thì không nên định hướng tới viêm khớp nhiễm khuẩn còn tổng lượng bạch cầu lớn hơn 50 × 109/L thì nên nghĩ tới viêm khớp nhiễm khuẩn. Nếu WBC nằm giữa 2 giá trị này thì nên đánh giá lại. Một số tác giả ủng hộ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm khi mà WBC ở giữa 25 × 109/L và  50 × 109/L, nhưng việc này vẫn còn gây tranh cãi.

Để kiểm soát viêm khớp nhiễm khuẩn, xét nghiệm máu nên được thực hiện và các bác sĩ phòng cấp cứu nên tham vấn ý kiến của các nhà ngoại khoa chấn thương chỉnh hình sớm để có hướng xử trí phẫu thuật và sử dụng kháng sinh. Tất cả bệnh nhân nên được nhập viện để điều trị liên tục và hãy chọc dịch khớp nếu bạn nghi ngờ nhiễm khuẩn, điều này sẽ tránh được những chẩn đoán sai lầm và bạn có thể ngủ ngon hơn vào ban đêm đấy!

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Viêm khớp nhiễm khuẩn có thể dẫn tới tổn thương khớp không hồi phục và làm tăng thêm khả năng mắc các bệnh cơ hội khác cũng như tăng khả năng tử vong ở bệnh nhân. Hãy lưu ý tới bệnh lý này khi gặp một bệnh nhân mắc bệnh về khớp và nên tham vấn ý kiến ngoại khoa sớm để định hướng điều trị.
• Chỉ với thăm khám lâm sàng và bệnh sử thì không thể đưa ra chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn. Nhưng khai thác từ bệnh nhân không có những triệu chứng của viêm khớp thì cũng chưa thể loại trừ.
• Xét nghiệm máu nói chung không có ích lợi gì đặc biệt. Các marker viêm như ESR và CRP không có ý nghĩa để chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn ở bất kì giá trị chính xác nào.
• Việc chọc dịch khớp được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.