Khi Vads Tốt Trở Nên Xấu Đi

CHRISTINA LYNN TUPE, MD, RDMS

Với sự phát triển của thiết bị hỗ trợ tâm thất (VAD), bệnh nhân suy tim ở giai đoạn cuối hiện nay có tỷ lệ sống sót tăng lên và cải thiện đáng kê chất lượng cuộc sống. Hiện tại có ba chỉ định cho việc đặt VAD: như là một cầu nối để phục hồi ở bệnh nhân có chức năng tim giảm tạm thời (vd,.. viêm cơ tim), như là một cầu nối để ghép tim, và là liệu pháp đích cho bệnh nhân không có chỉ định ghép tim. Thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD) là VAD phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng, mặc dù vẫn có thiết bị hỗ trợ thất phải (RVAD) và thiết bị hỗ trợ hai thất (BiVAD). Một đội ngũ chuyên môn phối hợp sẽ quản lý các bệnh nhân có VAD. Những bệnh nhân này sẽ dần dần có các biến chứng từ thiết bị đòi hỏi đánh giá và điều trị tại khoa cấp cứu (ED). Như vậy, bắt buộc đối với các bác sĩ cấp cứu phải có cách tiếp cận hệ thống đối với việc đánh giá những bệnh nhân phức tạp này.

Đánh giá của bác sĩ cấp cứu với bệnh nhân VAD nên bắt đầu bằng việc đánh giá: đường thở, nhịp thở và tuần hoàn của bệnh nhân. Các thiết bị VAD hiện tại cung cấp dòng máu liên tục cho bệnh nhân. Kết quả là, mạch thường mất hoặc giảm rõ rệt. Đo huyết áp tâm thu và tâm trương không xâm lấm (Noninvasive) có thể không chính xác hoặc đơn giản là không thể đo được. Đối với bệnh nhân VAD, huyết áp động mạch trung bình (MAP) có thể đo được với một huyết áp băng quấn vòng và siêu âm Doppler trên động mạch cánh tay hoặc động mạch quay. Băng quấn bơm tay, phải được bơm phồng lên cho đến khi dòng chảy ngừng trên thiết bị Doppler. Sau đó, vòng bơm nên được giảm dần. Sự báo động của tín hiệu dòng chảy đầu tiên cho thấy MAP của bệnh nhân. Phạm vi đích đối với MAP ở bệnh nhân VAD là 70 đến 90 mm Hg. Một đường xâm lấn động mạch cân nhắc ở bệnh nhân VAD có biểu hiện lâm sàng nguy kịch hoặc hấp hối. Cũng cần phải đánh giá các dấu hiệu thông thường của việc tưới máu ngoại vi như trạng thái tinh thần, màu da, độ ấm, và lượng nước tiểu. Ngực của bệnh nhân cần được kiểm tra để xác định có hay mất tiếng liên tục của VAD

Mất tiếng “o-o-o” có thể nghe lúc bình thường cho thấy sự rối loạn chức năng VAD nặng và cần hồi sức ngay lập tức

Các thành phần thông thường của VAD cần được đánh giá ban đầu là tốc độ, lưu lượng, năng lượng, và tuổi thọ pin của thiết bị. Các giá trị này được nhìn thấy trên màn hình VAD. Khi đã đánh giá ban đầu, cần liên lạc với hãng sản xuất VAD của bệnh nhân để hỗ trợ điều trị 

Rối loạn nhịp nhĩ hay thất có thể xảy ra trên 50% ở những bệnh nhân có VAD. Như vậy, điều quan trọng là phải có điện tâm đồ (ECG) ở hầu hết các bệnh nhân VAD. Các nguyên nhân thường gặp của rối loạn nhịp tim bao gồm giảm thể tích máu, rối loạn điện giải, và thiếu máu cơ tim. Bệnh nhân VAD huyết động không ổn định do rối loạn nhịp tim nên được đặt máy hoặc khử rung. Nên đặt các tấm khử rung ở vị trí trước và sau. Bệnh nhân VAD huyết động ổn định nhưng có rối loạn nhịp tim liên quan có thể dùng thuốc chống loạn nhịp tim. Những bệnh nhân này cũng nên bù dịch và điện giải nếu cần  

Siêu âm tại giường là một công cụ vô giá trong phòng cấp cứu đối với các bệnh nhân đặt VAD, đặc biệt là đối với những bệnh nhân có biểu hiện nguy kịch. Siêu âm có thể giúp đánh giá tắc nghẽn bơm, suy thất phải. Tắc nghẽn do huyết khối xảy ra ở 2% bệnh nhân trong vòng 2 năm sau khi đặt VAD. Tắc nghẽn huyết khối làm giảm cung lượng tim, hậu quả làm tăng công suất máy bơm. Bệnh nhân có nghi ngờ tắc nghẽn nên được cho kháng đông heparin. Suy thất phải cấp tính có thể xảy ra ở 25% bệnh nhân sau khi đặt VAD. Các máy VAD rất nhạy với tiền tải. Trong trạng thái lưu lượng thấp, áp suất âm được tạo ra bởi VAD có thể làm cho tâm thất lệch trái gây tụt huyết áp, nhưng chúng cũng có thể xảy ra khi chèn ép tim, rối loạn nhịp tim. Xử trí ban đầu là truyền dịch, siêu âm, chuyển đến trung tâm VAD để đánh giá VAD .

Xuất huyết là một biến chứng quan trọng và phổ biến xảy ra ở 40% bệnh nhân VAD. Tất cả các bệnh nhân VAD đều được dùng thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu để giảm tỷ lệ các tạo huyết khối động mạch. Ngoài ra, những bệnh nhân này tiến triển hội chứng von Willebrand mắc phải để đáp ứng biến đổi của VAD. Cuối cùng, giảm áp suất mạch liên tục góp phần vào dị dạng động tĩnh mạch, đặc biệt là ở hỗng tràng. Bệnh nhân VAD không ổn định do xuất huyết nên truyền các sản phẩm máu và đảo ngược chống đông.

Đảo ngược chống đông ở các bệnh nhân VAD ổn định, tuy nhiên nên được tư vấn bởi hãng VAD của bệnh nhân 

Bệnh nhân VAD có nguy cơ nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn có thể xảy ra bất cứ nơi nào dọc theo VAD bao gồm vị trí phẫu thuật, đường dây dẫn, bơm, hoặc túi thiết bị. Nhiễm trùng VAD có thể do nhiều sinh vật khác nhau, bao gồm các vi khuẩn gram dương, đặc biệt là tụ cầu không có men coagulase và Staphylococcus aureus, vi khuẩn gram âm và nấm. Bệnh nhân VAD nặng nên được điều trị kháng sinh phổ rộng để bao gồm cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm.

Hiếm khi, bệnh nhân VAD có thể bị ngưng tim. Ở những bệnh nhân này, cần đánh giá nhanh về tuổi thọ pin và các kết nối thích hợp. Siêu âm đánh giá tràn dịch màng ngoài tim, chức năng thất trái (LV), hoặc giãn thất phải. Hầu hết các nhà sản xuất VAD tuyên bố rằng hồi sức tim phổi (CPR) chỉ nên thực hiện khi cần thiết, chủ yếu là do lo ngại về sự xáo trộn của dòng chảy trong cannula từ LV. Các tài liệu duy nhất tồn tại trên CPR cho bệnh nhân VAD là một phân tích hồi cứu gần đây của tám bệnh nhân VAD đã được CPR. Trong nghiên cứu này, không có bệnh nhân nào có rối loạn thiết bị với tỷ lệ sống 50%  

 Bệnh nhân có VAD là một thách thức đặc biệt đối với bác sĩ cấp cứu. Thông qua việc đánh giá cẩn thận VAD, khám, MAP, ECG và siêu âm có thể giúp hồi sức tốt cho các bệnh nhân VAD nặng.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Liên lạc với điều phối viên VAD của bệnh nhân càng sớm càng tốt. Có ECG sớm để đánh giá loạn nhịp tim.
• Đánh giá việc chảy máu và nhiễm khuẩn ở bất kỳ bệnh nhân VAD nặng nào.
• Sử dụng siêu âm để đánh giá huyết khối gây tắc bơm, suy RV
• CPR là hợp lý trong trường hợp bệnh nhân VAD ngừng tim.