Prasugrel

Cơ chế hoạt động

Tác dụng kháng kết tập tiểu cầu của prasugrel xuất hiện sớm hơn clopidogrel (30 phút sau liều đầu tiên) và ít thay đổi với các bệnh nhân khác nhau.

Bằng chứng lâm sàng

Nghiên cứu TRITON TIMI 38 khi so sánh prasugrel với clopidogrel ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp được can thiệp động mạch vành cho thấy ở nhóm dùng prasugrel có tỷ lệ gặp các biến cố tim mạch chính thấp hơn clopidogrel, tuy nhiên nguy cơ xuất huyết cao hơn, kể cả xuất huyết gây tử vong, đặc biệt ở nhóm có tiền sử đột quỵ não, tuổi trên 75.

Chỉ định điều trị của prasugrel

Phối hợp với aspirin dự phòng biến cố huyết khối trên bệnh nhân bị hội chứng vành cấp có chỉ định can thiệp mạch vành qua da thì đầu hoặc trì hoãn.

Chống chỉ định và thận trọng

Chống chỉ định: Mẫn cảm với prasugrel, tiền sử đột quỵ não hoặc thiếu máu não cục bộ thoáng qua, các rối loạn về máu tiến triển, suy giảm chức năng gan nặng.

Thận trọng: Không khuyến cáo sử dụng prasugrel cho bệnh nhân ≥75 tuổi trừ trường hợp nguy cơ cao có lợi ích vượt trội hơn nguy cơ xuất huyết, người có cân nặng thấp dưới 60 kg, suy thận, suy gan mức độ trung bình, phụ nữ có thai và cho con bú, kinh nghiệm điều trị trên bệnh nhân châu Á còn hạn chế nên cần thận trọng khi sử dụng thuốc này.

Liều dùng

Liều nạp 60 mg sau đó duy trì 10 mg mỗi ngày (có thể dùng liều duy trì 5 mg mỗi ngày ở bệnh nhân có cân nặng thấp <60 kg hoặc trên 75 tuổi). Prasugrel nên được duy trì trong vòng 1 năm sau hội chứng vành cấp.

Tác dụng không mong muốn

Xuất huyết khá thường gặp, đặc biệt ở bệnh nhân có rối loạn chức năng gan thận, người trên 75 tuổi hoặc có cân nặng thấp

<60 kg. Ở bệnh nhân nhẹ cân kể trên có thể duy trì với liều thấp hơn .

Mẩn ngứa.

Tương tác thuốc

Thuốc chống đông: Không sử dụng đồng thời prasugrel với warfarin do làm tăng cao nguy cơ xuất huyết.

Các thuốc điều trị loét dạ dày-tá tràng: Nhiều trung tâm tim mạch khuyến cáo sử dụng thuốc kháng histamin H 2 như ranitidine thay cho PPIs để làm giảm tiết acid dịch vị trừ khi PPIs tỏ ra có hiệu quả lớn hơn rất nhiều trong một số tình trạng như ổ loét tiến triển.

c. Ticagrelor Cơ chế tác dụng

Ticagrelor là một thuốc dạng uống, có tác động trực tiếp, ức chế chọn lọc và gắn có phục hồi với thụ thể P2Y12, ngăn cản quá trình hoạt hóa và kết tập tiểu cầu phụ thuộc P2Y12 qua trung gian ADP. Ticagrelor không ngăn cản gắn kết với ADP, nhưng khi gắn với thụ thể P2Y12 sẽ ngăn chặn việc dẫn truyền tín hiệu cảm ứng ADP. Ticagrelor cũng làm tăng nồng độ adenosine nội sinh tại chỗ bằng cách ức chế chất vận chuyển cân bằng nucleoside-1 (ENT-1).

Bằng chứng lâm sàng

Nghiên cứu PLATO được thực hiện trên 18.624 bệnh nhân có triệu chứng của đau thắt ngực không ổn định trong vòng 24 giờ, nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên (NSTEMI) hoặc nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) và đã bắt đầu điều trị nội khoa, hoặc có can thiệp động mạch vành qua da (PCI), hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG).

Trên nền điều trị aspirin hằng ngày, dùng ticagrelor liều 90 mg hai lần mỗi ngày cho thấy hiệu quả vượt trội hơn sử dụng clopidogrel liều 75 mg mỗi ngày trên tiêu chí chính bao gồm tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ, với sự khác biệt rõ rệt về tiêu chí tử vong tim mạch và nhồi máu cơ tim. Bệnh nhân sử dụng liều nạp 300 mg clopidogrel (có thể lên đến 600 mg nếu có can thiệp mạch vành qua da) hoặc 180 mg ticagrelor.

Hiệu quả điều trị của ticagrelor cao hơn clopidogrel đã được chứng minh trên nhiều phân nhóm bệnh nhân phân loại theo cân nặng, giới tính, tiền sử bị bệnh đái tháo đường, có thiếu máu não cục bộ thoáng qua hoặc đột quỵ không xuất huyết não, hoặc tái thông mạch máu; các trị liệu phối hợp thuốc với heparin, chất ức chế GpIIb/IIIa và ức chế bơm proton.

Nghiên cứu RCT, THEMIS mới được công bố gần đây được thực hiện trên 19.271 bệnh nhân có bệnh mạch vành mạn và đái tháo đường. Trên nền điều trị aspirin hằng ngày (75 – 100 mg), sử dụng thêm ticagrelor liều 60mg hai lần mỗi ngày cho thấy hiệu quả vượt trội trên tiêu chí chính làm giảm tỷ lệ biến cố tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim hay đột quỵ. Đặc biệt, ticagrelor hiệu quả tốt hơn với phân nhóm bệnh nhân có tiền sử can thiệp mạch vành qua da.

Chỉ định điều trị

Ticagrelor dùng đồng thời với aspirin được chỉ định để phòng ngừa các biến cố huyết khối do xơ vữa động mạch ở bệnh nhân người lớn bị hội chứng động mạch vành cấp, bao gồm bệnh nhân được điều trị nội khoa, và bệnh nhân được can thiệp mạch  vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu mạch vành.

Chống chỉ định

Quá mẫn cảm với hoạt chất hoặc với bất kỳ tá dược nào được liệt kê ở mục tá dược. Xuất huyết đang tiến triển.

Tiền sử bị chảy máu trong sọ. Suy gan nặng.

Chống chỉ định dùng đồng thời ticagrelor với chất ức chế mạnh CYP3A4 (như ketoconazole, clarithromycin, nefazodone, ritonavir và atazanavir), vì dùng đồng thời có thể làm tăng đáng kể mức độ đáp ứng với ticagrelor.

Liều dùng

Nên khởi đầu điều trị với chỉ một liều nạp 180 mg ticagrelor và sau đó duy trì với liều 90 mg uống hai lần mỗi ngày.

Bệnh nhân dùng ticagrelor cũng nên uống aspirin hằng ngày, trừ khi có chống chỉ định cụ thể. Sau một liều nạp ban đầu, nên dùng ticagrelor với liều aspirin duy trì 75 – 100 mg.

Khuyến cáo điều trị lên đến 12 tháng trừ khi có chỉ định lâm sàng cần ngưng dùng ticagrelor. Kinh nghiệm điều trị sau 12 tháng còn giới hạn cần những nghiên cứu xa hơn nữa trước khi quyết định duy trì kéo dài.

Nên tránh quên dùng thuốc khi điều trị. Bệnh nhân quên 1 liều ticagrelor nên dùng chỉ 1 viên 90 mg (liều kế tiếp) vào đúng giờ thông lệ.

Bệnh nhân đã được điều trị với clopidogrel/prasugrel có thể chuyển sang dùng ticagrelor nếu cần thiết và ngược lại. (Cách thức chuyển đổi các thuốc kháng kết tập tiểu cầu xem Chương 11 Bệnh động mạch vành, mục 11.1. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu ).

Bệnh nhân suy thận: Không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận. Chưa có thông tin liên quan đến điều trị cho bệnh nhân lọc máu nhân tạo và vì vậy không khuyến cáo dùng ticagrelor ở những bệnh nhân này.

Bệnh nhân suy gan: Chống chỉ định ở bệnh nhân suy gan nặng. Dữ liệu nghiên cứu trên bệnh nhân suy gan trung bình còn hạn chế. Không cần điều chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan nhẹ.

Trẻ em: Chưa xác định được tính an toàn và hiệu quả của ticagrelor ở trẻ em dưới 18 tuổi trong chỉ định đã được phê duyệt ở người lớn.

Tác dụng không mong muốn

Xuất huyết: Ticagrelor và clopidogrel không khác biệt về tỷ lệ xuất huyết nặng gây tử vong/đe dọa tính mạng theo định nghĩa xuất huyết trong nghiên cứu PLATO. Tuy nhiên tỷ lệ xuất huyết nhẹ xảy ra với ticagrelor nhiều hơn so với clopidogrel. Tuổi, giới tính, cân nặng, chủng tộc, vùng địa lý, tình trạng hiện tại, liệu pháp điều trị kết hợp và tiền sử bệnh, bao gồm cả tiền sử đột quỵ não hoặc thiếu máu não thoáng qua, tất cả đều không dự đoán được xuất huyết nặng trên phân nhóm không can thiệp hoặc quần thể tham gia vào nghiên cứu PLATO. Do vậy, không xác định được nguy cơ xuất huyết trên bất kỳ phân nhóm  nào.

Khó thở: Triệu chứng này thông thường ở mức độ từ nhẹ đến trung bình và tự hồi phục mà không cần ngưng điều trị. Nếu bệnh nhân báo cáo bị cơn khó thở mới, kéo dài hoặc nặng lên, phải theo dõi sát và nếu không dung nạp được nữa, phải ngưng dùng ticagrelor.

Tăng creatinine, acid uric.

Các tác dụng không mong muốn khác: Dị ứng, tiêu chảy, buồn nôn, nôn, chóng mặt…