Hệ Quả Của Việc Sử Dụng Nhiều Thuốc Ở Bệnh Nhân Lão Khoa

RYAN GALLAGHER, MD AND STEPHEN THORNTON, MD

Hãy xem xét một thời điểm của một bệnh nhân lão khoa điển hình: ông sử dụng aspirin và clopidogrel cho bệnh mạch vành đã đặt stent; metformin và nhiều insulin cho bệnh tiểu đường khó kiểm soát; một số sự kết hợp của amlodipin, carvedilol, furosemide, và hydrochlorothiazide cho tăng huyết áp (tùy thuộc vào những gì mà anh ta nhớ trong một ngày nhất định); naproxen cho viêm khớp, nhưng đôi khi nó gây rối loạn dạ dày vì vậy ông dùng promethazine cho buồn nôn và một số thuốc của vợ ông như oxycodone/ acetaminophen cho cơn đau; và ông cũng đang dùng một số loại thuốc khác nhưng gia đình quên quăng chúng vào trong túi của ông ấy (và họ cũng không chắc là chúng ở đó như thế nào cả) trước khi đưa ông vào viện vì ông ta dường như không ổn sau khi bị chóng mặt, ngã, và đập vào đầu.

Các biến chứng từ việc sử dụng nhiều thuốc là một mối lo ngại đáng kể cho bệnh nhân cao tuổi đến cấp cứu (ED). Điều này là do sự kết hợp của việc sử dụng không phù hợp các loại thuốc có nguy cơ cao, nhiều tác dụng phụ bất lợi và những rào cản đối với việc dùng thuốc theo đơn đã chỉ định. Nguy cơ có liên quan trực tiếp đến số lượng thuốc trước đó và tăng lên khi bổ sung thêm thuốc vào phác đồ của họ. Các ước tính cho thấy rằng 20% bệnh nhân có năm hoặc nhiều bệnh mãn tính và một nửa bệnh nhân dùng từ năm thuốc trở lên. Nhiều loại thuốc có nguy cơ sẵn, tăng lên ở người cao tuổi và thậm chí tăng thêm một mối lo ngại khi có khả năng tương tác với các thuốc khác. Bệnh nhân cao tuổi cũng có nhiều khả năng thiếu sự tuân thủ phác đồ thuốc vì nhiều lý do, bao gồm thiếu hỗ trợ xã hội và tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ cao.

Bất cứ khi nào có thể, các loại thuốc có nguy cơ cao nên được xác định và tránh dùng. Việc bổ sung bất kỳ loại thuốc mới nào cũng cần được xem xét kỹ lưỡng và thận trọng. Điều đặc biệt quan trọng là phải chắc chắn rằng các loại thuốc bổ sung không được thêm vào để điều trị các tác dụng phụ của các loại thuốc có trước đó, thường được gọi là kê đơn kiểu dòng thác (prescription cascade). Người ta ước tính rằng gần 100.000 ca nhập viện xảy ra hàng năm do tác dụng phụ bất lợi ở bệnh nhân trên 65 tuổi, chủ yếu là do quá liều không chủ ý; các thuốc liên quan phổ biến nhất là warfarin, insulin, thuốc chống tiểu cầu đường uống và thuốc hạ đường huyết uống.

Chúng ta cũng phải cố hết sức để tránh tự mình đưa ra các loại thuốc có nguy cơ cao. Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy 16,8% bệnh nhân lão khoa được xuất viện khỏi ED được kê đơn một hoặc nhiều loại thuốc có khả năng không phù hợp. Các loại thuốc thường được quan tâm bao gồm thuốc phiện, thuốc kháng histamine, thuốc chống viêm không steroid (NSAID), thuốc chống trầm cảm, thuốc chống động kinh, thuốc chống loạn thần và kháng sinh. Trong số này, tội phạm hàng đầu bao gồm promethazine, ketorolac, propoxyphene, meperidine và diphenhydramine.

Vai trò của một bác sĩ ED trong việc quản lý thuốc mãn tính còn gây tranh cãi và không được xác định rõ. Thay đổi đáng kể cho phác đồ thuốc mãn tính trong ED chỉ nên được thực hiện khi tham vấn với bác sĩ hoặc dược sĩ chính. Khi đánh giá danh sách thuốc của bệnh nhân cao tuổi, điều quan trọng là phải xem xét chỉ định cho bất kỳ loại thuốc nào có từ trước. Các nghiên cứu đã gợi ý rằng có đến 60% bệnh nhân lão khoa đang dùng thuốc với một chỉ định nào đó không phù hợp hoặc không có chỉ định. Bất kể có hay không có bất kỳ thay đổi nào được thực hiện tại ED, điều quan trọng là phải đảm bảo rằng bệnh nhân được xuất viện có kế hoạch, với sự theo dõi của nhân viên chăm sóc ban đầu để đánh giá các thuốc của họ.

Rủi ro vốn có của sử dụng nhiều thuốc phức tạp hơn nữa ở bệnh nhân lão khoa bởi thực tế là họ thường ít có khả năng tuân thủ các phác đồ thuốc phức tạp. Điều này làm tăng nguy cơ tác dụng phụ do sử dụng thuốc không phù hợp. Điều này đặc biệt đáng lo ngại với các thuốc có cửa sổ điều trị hẹp như warfarin, digoxin và phenytoin.4 Vì vậy, điều quan trọng là không chỉ xem xét tác dụng phụ của bất kỳ thuốc nào được thêm vào mà còn xem xét liệu bệnh nhân hoặc người chăm sóc của họ có có thể quản lý thuốc một cách thích hợp hay không. Giáo dục bệnh nhân và người chăm sóc là chìa khóa để đảm bảo cơ hội tốt nhất cho việc dùng thuốc được tuân thủ. Cân nhắc việc bệnh nhân phải được theo dõi, và liên lạc với người chăm sóc ban đầu là rất quan trọng vì họ sẽ chịu trách nhiệm cho bất kỳ sự thay đổi nào trong tương lai của phác đồ thuốc.

Tóm lại, bệnh nhân lão khoa có nguy cơ cao bị biến chứng do việc dùng nhiều thuốc mà họ được kê đơn, những tác dụng phụ của các thuốc phổ biến tại khoa cấp cứu và những thách thức để tuân theo hướng dẫn của toa thuốc. Trong nhóm có nguy cơ cao này, nên xem xét cẩn thận các rủi ro và lợi ích của bất kỳ loại thuốc nào được thêm vào. Tác dụng phụ của thuốc, sự cần thiết, khả năng quản lý thích hợp và theo dõi, tất cả nên được đặt câu hỏi trước khi kê bất kỳ loại thuốc mới nào.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Cân nhắc các tác dụng phụ của thuốc trước khi kê thêm thuốc ở người lớn tuổi.
• Xác định và khi có thể, tránh các loại thuốc có nguy cơ cao ở bệnh nhân lão khoa.
• Thảo luận về các loại thuốc mới với bệnh nhân và người chăm sóc để đảm bảo việc quản lý thích hợp.
• Đảm bảo theo dõi đầy đủ cho bất kỳ thay đổi nào được thực hiện tại ED