DEEP SUTURES: Khi Nào? Tại Sao? Và Tại Sao Không?

HOLLYNN LARRABEE, MD AND R. ALISSA MUSSELL, MD

Khi khâu lành vết thương kì đầu, mục tiêu của việc quản lý vết thương bao gồm việc lấy lại chức năng với độ bền vết thương tối ưu trong khi vẫn duy trì nguy cơ nhiễm trùng thấp và giảm thiểu sự hình thành sẹo. Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến cách tiếp cận của bác sĩ đối với việc quản lý vết thương: vị trí, chiều dài và chiều sâu của vết thương; loại mô tổn thương; sự căng trên mô; mức độ nhiễm bẩn của vết thương; và thời gian trôi qua kể từ khi tổn thương xảy ra. Đóng vết thương lý tưởng bao gồm việc đạt được sự đóng của các cạnh vết thương trong khi giảm thiểu độ căng và tránh sự đảo ngược hoặc khoảng chết.

Hai kỹ thuật được sử dụng để khâu vết thương kì đầu tại cấp cứu là khâu dưới da và khâu trong da (sâu). Các đường khâu dưới da đi qua cả hai lớp biểu bì và lớp trung bì (dermal layer) của da; khâu trong da xuyên qua lớp trung bì mà không bao giờ thâm nhập vào lớp biểu bì. Cả hai kỹ thuật khâu có thể là mũi rời hoặc liên tục. Tính toàn vẹn cấu trúc của việc sửa chữa được xác định hoàn toàn bằng vật liệu khâu đi qua lớp trung bì hoặc cân. Khâu không nên được đặt trong mô mỡ, vì lớp này cung cấp ít hoặc không hỗ trợ cho việc đóng vết thương.

Khâu trong da có thể được sử dụng đơn độc hoặc cùng với khâu dưới da để đóng vết thương. Khâu trong da đơn độc được chỉ định để đóng một vết thương mà sau này sẽ được bao phủ bởi một lớp khác, hoặc trong các nhóm bệnh nhân đặc biệt. Điều này bao gồm những bệnh nhân phát triển sẹo lồi, những bệnh nhân được theo dõi kém để cắt bỏ chỉ khâu, và những bệnh nhân loại bỏ chỉ khâu sẽ gặp khó khăn hoặc chấn thương (trẻ sơ sinh). Ngoài ra, khâu trong da thường là kỹ thuật duy nhất có thể để đóng vết rách liên quan đến tổn thương do ẩm (macerated) hoặc giật (avulsed), khi đó khâu dưới da là không thể. Khâu trong da cũng là bắt buộc để sửa chữa các mô như lớp cân trên sọ (galea), màng xương, cơ, hoặc cân. Trong khi khâu dưới da một mình có thể đóng vết thương có sức căng thấp hoặc trung bình (low or medium tension), khâu trong da hỗ trợ hữu ích cho các vết thương hở hoặc vết thương có sức căng cao. Sức căng quá mức trên một vết thương làm gián đoạn lưu lượng máu mao mạch đi đến mép vết thương và có thể trì hoãn việc chữa lành và gây thiếu máu cục bộ và hoại tử tế bào. Khâu dưới da mũi rời ở mỗi góc phần tư của vết thương sẽ cho phép các cạnh vết thương được đưa lại gần nhau trong khi loại bỏ sức căng trên bề mặt biểu bì. Vị trí mũi khâu cũng sẽ củng cố cho các mô đủ để cho phép loại bỏ chỉ khâu sớm, có thể cải thiện kết quả mỹ phẩm cuối cùng.

Khi khâu trong da được chỉ định, vị trí và kỹ thuật thích hợp là rất quan trọng. Để khâu một mũi khâu trong da, đầu tiên đưa kim vào sát lớp nền của trung bì và sau đó xuyên qua các lớp bề mặt của hạ bì. Mũi thứ hai được thực hiện bằng cách đưa kim vào lớp bề mặt của trung bì ở cạnh đối diện của vết thương và thoát ra ở mặt cân mạc của lớp trung bì sâu (deep dermis fascial plane). Đuôi của cả hai mũi khâu nên duy trì ở cùng một phía của chữ thập (X), để các nút buộc ẩn đi đúng cách sau khi buộc.

Mặc dù tất cả các mũi khâu có tiềm năng tăng nguy cơ nhiễm trùng vết thương, khâu trong da có liên quan với tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn khâu dưới da. Nghiên cứu đã chứng minh rằng chỉ khâu tự tiêu tăng tỷ lệ nhiễm trùng và mức độ viêm trong vết thương bị nhiễm bẩn, ngay cả khi được rửa đầy đủ. Tác động này thậm chí còn rõ rệt hơn với việc khâu trong da liên tục, không chỉ sử dụng một lượng lớn chất liệu khâu mà còn tạo ra một rào cản chật chội tạo điều kiện lan tràn sự nhiễm trùng giữa mô mỡ và các mô sâu và toàn bộ vết thương trước khi có biểu hiện nhiễm trùng trên lâm sàng. Ngược lại, khâu trong da có ít hoặc không ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm trùng ở vết rách sạch hoặc không nhiễm bẩn. Mặc dù có những chỉ dẫn rõ ràng và nhiều lợi ích khi sử dụng chỉ khâu trong da để sửa chữa vết thương, trong các vết thương bị nhiễm bẩn, điều này phải được cân bằng với nguy cơ nhiễm trùng gia tăng. Tài liệu hiện tại hỗ trợ sử dụng chỉ khâu trong da để đóng khoảng chết chỉ trong các vết thương không nhiễm bẩn hoặc bị nhiễm bẩn tối thiểu bằng cách sử dụng càng ít chỉ khâu càng tốt.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Mục tiêu chính của sửa chữa vết thương là có được một sự khép kín chức năng trong khi duy trì một nguy cơ thấp cho nhiễm trùng và giảm thiểu sự hình thành sẹo.
• Sự toàn vẹn cấu trúc của bất kỳ vết thương nào được sửa chữa được xác định bởi sự căng vết thương và vật liệu khâu đi qua lớp trung bì.
• Chỉ định khâu trong da mà không khâu dưới da bao gồm các vết thương sẽ được bao phủ bởi một lớp khác, vết thương ở những bệnh nhân phát triển sẹo lồi, hoặc khi cắt bỏ chỉ khâu sẽ gặp khó khăn. Khâu trong da giảm sức căng trên bề mặt biểu bì cho phép cải thiện lưu lượng máu đến các mép vết thương, cắt bỏ chỉ khâu sớm, và cải thiện thẩm mỹ.
• Khâu trong da có liên quan với tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn và nên tránh trong các vết thương bị nhiễm bẩn.