Thuốc vận mạch và shock trụy mạch?

Khi tôi đến khám lại bệnh nhân tụt huyết áp kháng thuốc của tôi, tôi tự hỏi giờ tôi sẽ làm gì đây? Bệnh nhân của tôi vào vì sốc nhiễm khuẩn thứ phát sau viêm phổi phải đặt ống nkq vì suy hô hấp. Sau đó tôi đặt CVC và đường truyền ngoại vi. Tôi để ý máy thở đánh giá mạch, thể tích tâm thu, siêu âm tại giường và nâng chân thụ động, dịch bệnh nhân đã đủ. Tôi bắt đầu truyền norepinephrine, và khi tăng liều lên, tôi dùng thêm vasopressin, nhưng huyết áp vẫn tụt thậm chí ngay cả khi đã cho thêm steroid. Khi nhìn lên monitor, MAP 50 mm Hg. Tôi sẽ làm gì lúc này đây?

Xử trí bệnh nhân sốc trụy mạch khi dùng thuốc vận mạch liều cao rất bực bội nhưng quan trọng hơn nó làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân. Sốc có giãn mạch là do giãn tĩnh mạch hệ thống thường do sốc nhiễm khuẩn. Các loại thuốc hiện tại dùng điều trị dangh sốc này là catecholamine, vasopressin và steroid. Thuốc lựa chọn đầu tay vẫn là các catecholamine vận mạch nhắm đến các thụ thể adrenergic alpha-1, thụ thể adrenergic beta-1 và receptor adrenergic Beta-2.

Vấn đề với việc thêm thuốc catecholamine thứ hai hoặc thứ ba thì tác dụng của chúng rất hạn chế và có xu hướng làm tăng nguy cơ các phản ứng phụ đe dọa đến tính mạng như rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim, và co thắt phế quản dẫn đến thiếu máu ruột.

Arginine Vasopressin – hormon chống bài niệu ADH dùng để tăng huyết áp thông qua các thụ thể trung gian co mạch ngoại vi receptor v1. Bên cạnh vị trí tác dụng khác nhau, nồng độ vasopressin thấp đã có tác dụng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn huyết, do đó bổ sung vasopressin hoàn toàn có lợi ở những bệnh nhân này. Surviving Sepsis Guidelines 2016 đề nghị bổ sung vasopressin hoặc epinephrine là thuốc thứ 2 sau norepinephrine với tụt huyết áp kháng thuốc. nghiên cứu VAST cho thấy bổ sung vasopressin sau norepinephrine so với norepinephrine đơn thuần có hiệu quả giữ catecholamine, nhưng không chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm trong 28 hoặc 90 ngày (2).

Nhiều bác sĩ lâm sàng cố gắng bổ sung steroid để xử trí suy thượng thận hoặc liên quan tới suy thượng thận, nhưng tác dụng vẫn rất hạn chế. Cần đáng giá các nguyên nhân tụt huyết áp không đáp ứng với thuốc vận mạch. Nếu vẫn sốc giãn mạch gây tụt áp kéo dài kháng thuốc thì lựa chọn thêm như Methylene Blue, HVHF hoặc ECMO VA.

Một chất tăng áp nội sinh khác được sản xuất bởi cơ thể để đáp ứng với sốc là angiotensin II được sản xuất thông qua hệ thống angiotensin aldosterone renin (RAAS). Angiotensin I được biến đổi thành angiotensin II bằng enzym chuyển đổi angiotensin (ACE) nằm trên nội mô mạch phổi. Angiotensin II có những tác động khác nhau với hệ giao cảm, ảnh hưởng tới động mạch hướng tâm và ly tâm (thông qua phóng thích aldosterone và vasopressin / hoocmon chống bài niệu). Nó được dùng để THA, sử dụng catecholamine bổ sung mà không làm tăng các phản ứng phụ (4). Loại thuốc này mang lại khả năng mới trong điều trị sốc

Câu hỏi lâm sàng:

Việc bổ sung angiotensin II có hiệu quả trong việc làm tăng huyết áp động mạch trung bình ở những bệnh nhân có sốc giãn mạch đã dùng norepinephrine liều cao (> 0,2 mcg / kg / phút hoặc dùng thuốc vận mạch tương đương)?

Những gì họ đã làm:

Họ bổ sung angiotensin II truyền tĩnh mạch so với giả dược cho những bệnh nhân bị hạ huyết áp có giãn mạch, cần dùng liều cao norepinephrine (> 0.2mcg / kg / phút hoặc liều vận mạch tương tự)

Bệnh nhân phải dùng vận mạch này trong ít nhất 6 giờ, nhưng không quá 48 giờ.

Bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng angiotensin II ở liều khởi đầu 20 ng / kg / phút và điều chỉnh phù hợp với mục tiêu MAP (liều tối đa 200 ng / kg / phút)

Giữa giờ 3 (sau khi dùng thử) đến 48 giờ, thử cai angiotensin II nhưng phải tiếp tục dùng nếu liều norepinephrin ban đầu hoặc liều tương đương tăng> 0.1mcg / kg / phút sau khi ngưng dùng thuốc, tuy nhiên không thể tiếp tục quá 7 ngày.

Phần lớn bệnh nhân bị sốc có giãn tĩnh mạch thứ phát do sốc nhiễm khuẩn huyết (80,7%) hoặc nhiễm khuẩn huyết tiềm tàng (9,7%)

Kết quả:

Kết quả gần:

Đánh giá huyết áp động mạch trung bình (MAP), 3 giờ sau khi truyền angiotensin II.

Đáp ứng tốt là tăng MAP ít nhất là 10 mmHg từ HA nền hoặc MAP trên 75mmHg mà không tăng liều vận mạch

Kết quả xa:

Sự thay đổi điểm số SOFA trung bình ở thời điểm 48 giờ

Thay đổi trung bình trong tổng số điểm SOFA ở 48 giờ

Thay đổi trung bình liều norepinephrine từ liều ban đầu (0 đến 3 giờ)

Tử vong trong 7 ngày do tất cả nguyên nhân

Tử vong do tất cả các nguyên nhân trong 28 ngày

Các kết quả:

Ở giờ 3, MAP tăng lên 75 mm Hg hoặc tăng 10 mm Hg so với giả dược ở 70% bệnh nhân (p <0,001).

Sự thay đổi trung bình liều norepinephrine giảm hơn sau 3 giờ trong nhóm angiotensin II so với giả dược (p = 0.054).

điểm SOFA cải thiện ở nhóm dùng angiotensin II trong vòng 48 giờ (p = 0,01), nhưng tổng số điểm SOFA không khác nhau giữa hai nhóm (p = 0,49).

Có ít tác dụng phụ hơn ở nhóm dùng Angiotensin II (87,1%) so với giả dược (91,8%), tác dụng phụ ít nghiêm trọng hơn (60,7% so với 77,1%), và sự ngừng thuốc do tác dụng phụ liên quan đến thuốc ít hơn (14,1% so với 21,5% ).

Điểm mạnh:

Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có kiểm soát

Đa quốc gia / đa trung tâm

Nghiên cứu điều trị sốc giãn mạch kháng thuốc, tỷ lệ tử vong cao

Đánh giá loại thuốc vận mạch mới, tiềm năng

Hạn chế:

Nghiên cứu cho thấy có cải thiện về huyết áp, một yếu tố quan trọng trên lâm sàng nhưng không đủ chứng minh sự khác biệt về tỷ lệ tử vong.

Lakhmir Chawla, một trong những người tiến hành nghiên cứu cũng là CMO của La Jolla Pharmaceuticals, công ty sản xuất angiotensin II và tài trợ cho nghiên cứu

Thảo luận:

Có vẻ như việc bổ sung angiotensin II cho bệnh nhân cần truyền norepinephrine liều cao hoặc liều vận mạch tương đương có liên quan đến việc cải thiện huyết áp.

Việc bổ sung angiotensin II dường như cải thiện huyết áp và dẫn đến giảm nhu cầu dùng catecholamine mà không gây tăng tác dụng phụ.

Lưu ý rằng dùng vasopressin kèm truyền norepinephrine so với norepinephrine đơn thuần cũng giảm liều norepinephrine, nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong (2).

Angiotensin II có liên quan đến cải thiện huyết áp, tuy nhiên nghiên cứu này không đủ mạnh để cho thấy sự khác biệt về tử vong và cần thêm các nghiên cứu khác.

Angiotensin II là loại vận mạch mới có liên quan đến tăng huyết áp ở bệnh nhân sốc giãn mạch.

Kết luận của tác giả:

“Angiotensin II làm tăng huyết áp hiệu quả ở những bệnh nhân bị sốc giãn mạch và không đáp ứng với liều cao của thuốc vận mạch thông thường.”

Vài lời của người viết:

Angiotensin II bổ sung kèm norepinephrine liều cao (> 0.2mcg / kg / phút) có cải thiện huyết áp ở giờ thứ 3 so với giả dược mà không có sự gia tăng các tác dụng phụ, tuy nhiên vẫn cần nhiều nghiên cứu hơn để khẳng định kết quả

References:

Sharshar T et al. Circulating Vasopressin Levels in Septic Shock. Cris Care Med 2003; 31(6): 1752 – 8. PMID: 12794416

Russell JA et al. Vasopressin Versus Norepinephrine Infusion in Patients with Septic Shock. NEJM 2008; 358(9): 877 – 87. PMID: 18305265

Chawla LS et al. Intravenous Angiotensin II for the Treatment of High-Output Shock (ATHOS Trial): A Pilot Study. Crit Care 2014; 18(5): 534. PMID: 25286986