Làm Lạnh Cưỡng Bức Thường Luôn Là Tiếp Cận Chính Xác Trong Hồi Sức, Ở Bệnh Nhân Tăng Thân Nhiệt Do Môi Trường

CHRISTOPHER G. WILLIAMS, MD, FAWM

Trong cơn bão tháng 12 năm 1790, bác sĩ địa phương, James Currie, đứng bất lực từ bờ gần Cảng Liverpool trong khi một số thủy thủ người Mỹ lúng túng và không chịu nổi nước biển 4 độ. Không thể nắm giữ lấy các trang bị xung quanh và các vật nổi, nhiều người chết đuối. Sau việc này, Dr. Currie bắt đầu thực hiện một loạt các thử nghiệm ở người liên quan đến ngâm nước lạnh (cold water immersion – CWI). Chính từ những thử nghiệm giới hạn chỉ một số ít các đối tượng khoẻ mạnh mà hiện tượng được gọi là “Currie response” được tìm ra. Các thử nghiệm này chứng tỏ rằng nhanh chóng đưa một cá nhân vào môi trường lạnh sẽ làm co mạch, run và tạm thời duy trì hoặc nâng nhiệt độ của anh ta (từ 0.1°C đến 0.2°C). Những phát hiện này đã đi vào giảng dạy y học hiện đại cùng với tín điều rằng tăng thân nhiệt chỉ nên được điều trị bằng một ít chiến lược với túi chườm đá, làm mát bằng bay hơi với nước ấm, tránh CWI … Trong khoảng 200 năm, cộng đồng y tế, bao gồm cả các bác sĩ cấp cứu, đã thực hành dưới kết luận này, điều đó ở một góc độ nào đó là tốt do các biện pháp làm mát nên được thực hiện thận trọng.

Cũng giống như mức độ nghiêm trọng của bỏng nhiệt được đánh giá qua cường độ nhiệt và thời gian tiếp xúc, tình trạng tăng thân nhiệt dẫn đến tổn thương cơ quan đích cũng nên được đánh giá tương tự. Do đó, phương pháp điều trị tích cực được đưa ra để hạn chế thời gian bệnh nhân vẫn còn tăng nhiệt. Không giống như việc điều trị hạ thân nhiệt nghiêm trọng, khi việc điều chỉnh quá sớm và quá mức có thể dẫn đến hiện tượng sau khi làm ấm (afterdrop phenomena), rối loạn nhịp tim hoặc làm đông cứng các tổn thương. Bệnh nhân tăng thân nhiệt phải chịu đựng – đối với yêu cầu thực tế –  cho đến khi các điều chỉnh kịp thời có thể thực hiện được một cách an toàn. Thời gian có thể có nghĩa là neuron, nephron, tế bào cơ và tế bào gan, cần làm lạnh chúng và làm lạnh một cách nhanh chóng.

Bệnh liên quan đến nhiệt là nguyên nhân hàng đầu gây nên bệnh tật và tử vong ở các vận động viên trường trung học tại Mỹ, cũng như tuyển chọn quân đội trong quá trình huấn luyện. Sóng nhiệt hàng năm giết hàng ngàn người, chủ yếu ở những người lớn tuổi và những người có điều tiện kinh tế xã hội thấp. Bệnh do nhiệt thường biểu hiện với một loạt các triệu chứng nhẹ như phù do nhiệt, ban nhiệt/rôm sảy, chuột rút do nhiệt, ngất do nhiệt, hoặc các triệu chứng từ trung bình đến nặng, cụ thể là kiệt sức do nhiệt, tổn thương do nhiệt (nghĩa là tổn thương cơ quan đích) và sốc nhiệt (suy giảm CNS).

Khi đến Khoa cấp cứu, bệnh nhân nghi ngờ bị bệnh do nhiệt từ trung bình đến nặng có thể cần nhiều hơn các biện pháp làm mát thụ động đơn giản. Nhiệt được tiêu hao thông qua dẫn, đối lưu, bức xạ, và bay hơi. Loại bỏ tất cả quần áo, đặc biệt là quần áo khít như đồng phục hoặc miếng đệm đá bóng. Nhiệt độ da có thể gây nhầm lẫn, vì vậy cần phải đo nhiệt độ trung tâm qua trực tràng hoặc qua ống thông Foley cảm biến nhiệt độ. (Lưu ý rằng trực tràng được cách nhiệt tốt, vì vậy các nỗ lực làm mát có hiệu lực, nhiệt độ đo có thể thực sự tụt lại đằng sau nhiệt độ trung tâm). Thông thường, nhiệt độ trung tâm > 40°C tương ứng với tổn thương do nhiệt nặng hoặc sốc nhiệt, nhưng nó không tuyệt đối. Tăng thân nhiệt + rối loạn chức năng CNS = sốc nhiệt. Nhiệt độ < 40°C hoặc xuất hiện đổ mồ hôi không nên làm cản trở bác sĩ lâm sàng thận trọng trong việc chẩn đoán sốc nhiệt.

Mất nước có liên quan với việc giảm tỷ lệ mồ hôi và tăng nhiệt độ trung tâm, do đó bắt đầu các nỗ lực để bù nước. Bù nước đường uống thường là đủ cho những trường hợp nhẹ đến trung bình mà không có vấn đề về rối loạn chức năng cơ quan đích. IV dịch, thông thường là dịch tinh thể, rất thường áp dụng cho những bệnh nhân này, nhưng không nên cho một cách máy móc; mục tiêu nên là thể tích máu bình thường. Cần lưu ý rằng hạ natri máu liên quan đến gắng sức có thể có các triệu chứng tương tự như kiệt sức do nhiệt hoặc sốc nhiệt, chẳng hạn như yếu, thất điều và thay đổi trạng thái tâm thần. 

Vậy nhận xét thế nào về “Currie response”? Các nghiên cứu và kinh nghiệm thực tế cho thấy ở bệnh nhân tăng thân nhiệt nguy hiểm, CWI không gây ra sự run hoặc tăng nhiệt độ. Bất kể co thắt mạch ngoại vi xảy ra là không đủ để chống lại các tác động của các biện pháp làm mát tích cực. Các nghiên cứu của CWI cho thấy tốc độ làm mát của các bệnh nhân tăng thân nhiệt là từ 0,2°C / phút đến 0,35°C / phút, nhanh hơn các phương pháp làm mát thông thường khác. Tuy nhiên, trừ phi bệnh nhân của bạn là nạn nhân của sốc nhiệt do gắng sức (exertional heat stroke – EHS), việc cần theo dõi, kiểm soát đường thở, đánh giá các bệnh kèm, vv có thể làm cho liệu pháp ngâm không khả thi.

Có những lựa chọn tốn kém, mang tính thương hiệu để làm lạnh nhanh bệnh nhân nguy kịch. Chúng thường ở dạng tấm lót hoặc lớp phủ và có thêm lợi ích khi giám sát chặt chẽ nhiệt độ trung tâm, tránh quá lạnh, và duy trì nhiệt độ mong muốn. (Sau này thường sử dụng hai chứ không chỉ một nhân tố trong việc điều trị bệnh nhân tăng thân nhiệt). Tại nhiều Khoa cấp cứu, sử dụng không thường xuyên làm cho sự sắp xếp và sử dụng các biện pháp chậm và không thực tế. Có lẽ phương pháp làm mát chủ động phổ biến nhất không giới hạn việc giám sát là sử dụng bay hơi / đối lưu. Sau khi tháo bỏ quần áo, khăn trải giường bệnh viện hoặc khăn lau có thể được phủ một cách lỏng lẻo lên trên bệnh nhân và giội nước lạnh. Một quạt đứng nên được lấy – gọi đơn vị bảo trì bệnh viện nếu cần thiết và hướng vào bệnh nhân. Chừng nào các nỗ lực làm mát chủ động đang được tiến hành, các tấm khăn trải giường nên được xoay lại hoặc thay thế khi ấm lên và thấm ướt lại khi khô. Điều này có thể làm giảm nhiệt độ trung tâm trung bình từ 0,04°C / phút đến 0,1°C / phút. Có khả năng thêm các túi nước đá cho bệnh nhân để gia tăng tốc độ làm mát.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Tổn thương tăng thân nhiệt là một quá trình nhạy cảm với thời gian; nên làm lạnh bệnh nhân! Các nỗ lực làm lạnh nhanh sẽ không làm bệnh nhân tăng thân nhiệt nghiêm trọng run nghịch thường và gia  tăng nhiệt độ.
• Đánh giá tình trạng mất nước đồng thời và không bỏ sót Hạ natri máu.
• Ngừng các biện pháp làm lạnh chủ động khi nhiệt độ trung tâm <39°C.