Chọc Dịch Khớp

CHRISTINE MLYNAREK, MD AND ASHLEY SULLIVAN, M

Chọc dịch khớp là kỹ thuật chọc hút dịch khớp từ khoang khớp, đây là một công cụ có giá trị trong chẩn đoán và điều trị tại khoa cấp cứu. Chỉ định thường gặp nhất của chọc dịch khớp là để hỗ trợ chẩn đoán một trường hợp khớp sưng nề cấp không do chấn thương (atraumatic), vì nó có nhiều chẩn đoán phân biệt, và trong đó nghiêm trọng nhất là viêm khớp nhiễm trùng. 

Viêm khớp nhiễm trùng  là một sự xâm lấn của vi khuẩn làm phá hủy một cách nhanh chóng khoang khớp ⇒ có thể đưa đến những biến cố bệnh tật/tử vong có ý nghĩa. Lên đến 75% bệnh nhân có những khuyết tật chức năng đáng kể, và tỷ lệ tử vong vẫn còn ở mức 5 – 15%. Do đó, cần tránh chậm trễ trong chẩn đoán trường hợp này tại khoa cấp cứu. Bác sĩ cấp cứu phải luôn đề cao nghi ngờ và hạ ngưỡng thực hiện thủ thuật chọc dịch khớp. 

Dịch khớp nhiều mạch máu thiếu đi lớp màng đáy bảo vệ và do đó cho phép vi khuẩn có thể dễ dàng xâm nhập vào khoang khớp thông qua đường máu, nhiễm trùng trực tiếp, hoặc do lây lan từ các ổ nhiễm trùng liền kề.  Staphylococcus aureus ​và streptococcus​ chịu trách nhiệm cho 91% trường hợp. Một khi chúng đã vào được khoang khớp, phản ứng viêm của cơ thể sẽ gây ra một loạt sự phá hủy nhanh chóng sụn khớp và các cấu trúc xung quanh. Những nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao bao gồm: người cao tuổi, suy giảm miễn dịch, cũng như những người đái tháo đường, nghiện rượu, dùng thuốc đường tĩnh mạch, khớp nhân tạo, và viêm khớp mạn tính. Hơn nữa, đợt cấp của các bệnh lý khớp mạn tính, bao gồm bệnh khớp tinh thể (crystal arthropathies), có thể có biểu hiện gần giống với viêm khớp nhiễm trùng và thậm chí có thể hiện diện đồng thời với viêm khớp nhiễm trùng. Quan trọng hơn là, những bệnh nhân này dễ bị nhiễm trùng khớp và do đó cần hạ ngưỡng chọc dịch khớp ở những đối tượng này. 

Biểu hiện kinh điển của viêm khớp nhiễm trùng là khớp sưng nề, đỏ cấp tính đi kèm với sốt và giảm vận động khớp. Mặc dù thường gặp tại một khớp, hầu hết là  tại khớp gối và háng, vẫn lên đến 22% trường hợp có biểu hiện đa khớp.  Mặc dù viêm khớp nhiễm trùng có thể biểu hiện đáp ứng viêm toàn thể, vẫn cần biết rằng,  sốt, bạch cầu và tốc độ lắng máu tăng là không đặc hiệu, và sự biến mất của chúng cũng không giúp loại trừ chẩn đoán . Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng  tăng tốc độ lắng máu có độ nhay cao nhất (96%) , tiếp đến là sốt (57%), và tăng bạch cầu (48%). 

Chọc dịch khớp cho phép chúng ta phân tích dịch khớp bao gồm đếm số lượng bạch cầu trong khớp (jWBC), nhuộm gram và nuôi cấy. Mặc dù nhiều nguồn tài liệu có ghi rõ kết quả “dương tính” nếu bạch cầu trong khớp > 50,000 tế bào/ml, một phần đáng kể bệnh nhân có jWBC thấp hơn mức này. Hơn thế nữa, nuôi cấy mẫu dịch khớp chỉ giúp xác định được tác nhân gây bệnh trong khoảng 65% trường hợp. Do đó,  tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán vẫn còn dựa trên sự nghi ngờ trên lâm sàng của bác sĩ có kinh nghiệm,  và ngược lại, nuôi cấy và nhuộm gram âm tính không nên loại trừ chẩn đoán viêm khớp nhiễm trùng. Những trường hợp bệnh nhân được tin rằng có viêm khớp nhiễm trùng cần ngay lập tức điều trị với kháng sinh và tiến hành thủ thuật súc sửa (washout).

Chọc dịch khớp là một thủ thuật nhẹ nhàng,  không có chống chỉ định tuyệt đối và rất ít chống chỉ định tương tối,  bao gồm viêm mô tế bào tại chỗ, nhiễm trùng máu, bệnh lý rối loạn đông máu nặng. Sử dụng thuốc chống đông không phải là chống chỉ định của chọc hút dịch khớp. Những biến chứng có thể xảy ra bao gồm nhiễm trùng do thủ thuật, tổn thương các cấu trúc mạch máu thần kinh. Siêu âm giúp giảm thiểu các nguy cơ này bằng cách cung cấp hình ảnh trực tiếp về vị trí chọc dịch khớp và làm giảm thời gian cũng như số lần thực hiện thủ thuật.

Chọc dịch khớp có thể được tiến hành theo 3 hướng: gián tiếp thông qua hướng dẫn của siêu âm, trực tiếp thông qua hướng dẫn của siêu âm, và thông qua các điểm xác định trên da (landmark). Tiếp cận thông qua các điểm landmark dựa vào hiểu biết rõ ràng về cấu trúc của khớp, và có thể khó khăn đối với những người béo phì hoặc bất thường về cấu trúc giải phẫu. Cách tiếp cận này có thể bỏ sót những chẩn đoán quan trọng khác, như là các ổ áp-xe và các ổ tụ máu (hematoma).

Tiếp cận gián tiếp dựa vào siêu âm dựa vào việc xác định ví trí chọc dựa vào siêu âm, ước tính độ sâu cần chọc và đánh dấu vị trí trên da. Một khi mục tiêu đã được xác định và độ sâu đã được ước tính, siêu âm không được sử dụng nữa. 

Ngược lại, tiếp cận trực tiếp dựa vào siêu âm dựa vào tầm nhìn liên tục trong suốt quá trình kim đi vào mục tiêu. Hướng tiếp cận này được ưa thích hơn, nó cho kết quả chính xác hơn và giảm thiếu biến chứng. Khi thực hiện phương pháp trực tiếp, bệnh nhân nên được đặt ở tư thế nằm, ngoại trừ những trường hợp cần chọc dịch khớp vai thì bệnh nhân cần ngồi thẳng dậy. 

Bộ chuyển đổi cao tần (A high-frequency linear transducer) nên được dùng cho khớp khuỷu, cổ tay, gối, cổ chân và bàn chân. Bộ chuyển đổi tần số thấp (A low-frequency transducer) nên được dùng cho khớp vai và háng. Kim chọc 20-gauge (3.5 inches) được khuyến cáo cho cả khớp vai và khớp gối, trong khi kim 22-gauge (3.5 inches hoặc 1.5 inches) có thể được sử dụng cho các khớp nhỏ hơn. Người chọc cần giữ kim ở tay thuận và giữ đầu dò ở tay còn lại. Một khi khu vực thích hợp đã nằm giữa màn hình, kim được chọc vào tại vị trí da cách đầu dò và đi theo suốt quỹ đạo của nó cho đến khi vào được khoang khớp. Kim chọc nên được cung cấp tầm nhìn bằng cách tiếp cận in-plane và toàn bộ chiều dài của kim chọc có thể được định vị trong suốt quá trình thủ thuật. 

Viêm khớp nhiễm trùng là một cấp cứu, và bác sĩ cần đề cao cảnh giác cũng như hạ ngưỡng tiến hành thủ thuật chọc dịch khớp ở những bệnh nhân có khớp sưng nóng đỏ. Chọc dịch khớp dưới dướng dẫn trực tiếp trên siêu âm tỏ ra ưu việt hơn so với phương pháp xác định thủ công truyền thống điểm chọc trên da (landmark). 

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Cán bộ cấp cứu cần phải loại trừ được viêm khớp nhiễm trùng ở những trường hợp khớp sưng nề cấp không do chấn thương.
• 2. Các bệnh lý khớp viêm mạn tính làm tăng nguy cơ viêm khớp nhiễm trùng cho bệnh nhân.
• 3. Các xét nghiệm cận lâm sàng nên được cân nhắc trong khuôn khổ của bệnh cảnh lâm sàng điển hình và không nên được sử dụng đơn độc để loại trừ viêm khớp nhiễm trùng.
• 4. Chọc dịch khớp dưới hướng dẫn siêu âm được ưa thích hơn so với phương pháp xác định điểm chọc trên da (landmark) truyền thống, với cách tiếp cận trực tiếp trên siêu âm kèm tầm nhìn in-plane nên được ứng dụng bất cứ khi nào có thể.