YHOVN 1 năm trước

Thuốc ức chế thụ thể neprilysin/angiotensin

5.1. Cơ chế tác dụng

Sacubitril/Valsartan là phối hợp của một chất ức chế neprilysin (endopeptidase trung tính; NEP) thông qua LBQ657, chất chuyển hóa hoạt động của tiền chất sacubitril, và ức chế thụ thể: Valsartan. Tác dụng của sacubitril/valsartan trên bệnh nhân suy tim là làm tăng nồng độ của các peptide bị thoái hóa bởi neprilysin, như peptide natriuretic (NP) và ức chế đồng thời tác dụng của angiotensin II.

Các NP phát huy tác dụng của chúng bằng cách kích hoạt các thụ thể kết hợp guanylyl cyclase trên màng tế bào, làm tăng nồng độ của các chất truyền tin thứ hai guanosine monophosphate (cGMP), dẫn đến giãn mạch, tăng thải muối và lợi tiểu, tăng mức lọc cầu thận và lưu lượng máu thận do đó ức chế giải phóng renin và aldosterone, giảm hoạt động giao cảm, tác dụng chống phì đại và chống quá trình xơ hóa.

Valsartan là ức chế chọn lọc thụ thể AT1, đồng thời ức chế giải phóng aldosterone phụ thuộc angiotensin II. Các tác động này ngăn chặn hoạt động liên tục của hệ thống renin-angiotensin-aldosterone sẽ dẫn đến giãn mạch, tăng thải muối, nước ở thận, giảm hoạt hóa tăng trưởng và tăng sinh tế bào, và làm giảm tái cấu trúc tế bào cơ tim.

5.2. Các bằng chứng lâm sàng

Nghiên cứu PARADIGM-HF, Sacubitril/Valsartan cho thấy hiệu quả lâu dài so với enalapril trên tất cả các tiêu chí tái nhập viện do đợt cấp suy tim, tỷ lệ tử vong tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân ở các bệnh nhân suy tim mạn phân suất tống máu giảm còn triệu chứng

Thử nghiệm PIONEER-HF cho thấy Sacubitril/Valsartan có thể sử dụng ngay từ đầu ở các bệnh nhân suy tim mạn tính có huyết động ổn định phải nhập viện vì đợt cấp suy tim.

Entresto (Sacubitril/Valsartan) là thuốc đầu tiên và duy nhất cho thấy lợi ích tử vong đáng kể so với Enalapril, một chất ức chế men chuyển được sử dụng rộng rãi. Entresto đã được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt vào tháng 7 năm 2015 để giảm nguy cơ tử vong và nhập viện ở bệnh nhân tim được phân loại theo Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA) loại II-IV. Entresto cũng được chấp thuận để giảm nguy cơ suy tim ở những người có phân suất tống máu giảm (bơm máu ra ngoài bằng tim).

5.3. Liều dùng

Bệnh nhân đang dùng thuốc ƯCMC/ƯCTT liều trung bình hoặc cao (>10 mg Enalapril/24h hoặc >160 mg valsartan/24h hoặc tương đương): Bắt đầu với Sacubitril/valsartan 100 mg x 2 lần/24h, tăng liều gấp đôi sau 2-4 tuần, liều tối đa 200 mg x 2 lần/24h tùy dung nạp.

Bệnh nhân đang dùng liều thấp hoặc đang không dùng thuốc ƯCMC/ƯCTT (≤10 mg enalapril/24h hoặc ≤160 mg valsartan/24h hoặc tương đương): Khởi đầu với sacubitril/valsartan 50 mg x 2 lần/24h, tăng gấp đôi liều sau 2-4 tuần, mục tiêu đạt liều 200 mg x 2 lần/24h tùy theo khả năng dung nạp.

Liều dùng một số trường hợp đặc biệt:

Suy thận:

MLCT: 60-90 mL/min/1,73m2: Không cần chỉnh liều

MLCT: 30-60 mL/min/1,73m2: Bắt đầu bằng liều 24 mg/26 mg x 2 lần/24h MLCT <30 mL/min/ 1,73m2: Chưa có bằng chứng lâm sàng

Suy gan:

Child-Pugh A: Không cần chỉnh liều

Child-Pugh B hoặc AST/ALT ≥2 lần giới hạn trên của mức bình thường: Liều thấp 24 mg/26 mg x 2 lần/24h Child-Pugh C và xơ gan ứ mật: Chống chỉ định

Trẻ em: Chưa có dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả đối với trẻ em dưới 18 tuổi

5.4. Chống chỉ định

Tiền sử phù mạch do sử dụng ƯCMC hoặc ƯCTT

Sử dụng cùng với Aliskiren ở bệnh nhân ĐTĐ hoặc suy thận Suy gan mức độ nặng hoặc xơ gan ứ mật

Phụ nữ có thai và cho con bú.

Không sử dụng đồng thời với thuốc ƯCMC/ƯCTT, phải ngừng ít nhất 36 giờ trước khi bắt đầu sử dụng sacubitril/valsartan. Nhạy cảm với các thành phần của thuốc

5.5. Các tác dụng phụ thường gặp và cách xử trí

Huyết áp thấp: không nên bắt đầu ở những bệnh có HA tâm thu <100 mmHg. Khi xuất hiện huyết áp thấp cần giảm liều tạm thời hoặc ngừng sử dụng thuốc, theo dõi huyết áp thường xuyên. Điều chỉnh lại các thuốc có tác dụng hạ áp khác và tìm các nguyên nhân khác gây hạ áp.

Suy thận: Kinh nghiệm lâm sàng rất hạn chế ở bệnh nhân suy thận mức độ nặng MLCT <30 mL/min/1,73m2. Không có kinh nghiệm với trường hợp suy thận giai đoạn cuối. Nếu chỉ số creatinin tăng trên 20% hoặc MLCT giảm trên 15% sau khi dùng, cần dừng thuốc và xin ý kiến chuyên gia.

Tăng kali máu: Không nên điều trị nếu nồng độ kali máu trên 5,4 mmol/L, sử dụng sacubitril/valsartan làm tăng nguy cơ tăng kali máu, đặc biệt ở những trường hợp suy thận, đái tháo đường.

Phù mạch: Khi phù mạch xuất hiện cần ngừng thuốc ngay lập tức. Vị trí phù mạch thường gặp sưng nề ở môi và mặt, tình trạng này thường không cần điều trị mặc dù thuốc kháng histamin có thể làm giảm triệu chứng. Khi phù mạch ở thanh quản có thể đe dọa tới tính mạng, cần được điều trị ngay bằng adrenalin 1mg/1mL tiêm bắp (0,3-0,5 mL) và/ hoặc cần thiết phải

đảm bảo đường thở thông thoáng