Hội Chứng Nhiễm Trùng Khoang Cổ Sâu Gây Sốt, Đau Cổ Hoặc Vẹo Cổ Ở Trẻ Em 

JOANNA SCHWARTZ, BA, MD

Rát họng hoặc đau cổ là lý do phổ biến khiến trẻ đến khoa cấp cứu (ED). Hầu hết các ca bệnh là lành tính và tự hết. Tuy nhiên, đôi khi có một vài trường hợp bệnh nặng đe dọa tính mạng do nhiễm trùng các khoang sâu ở cổ. Những dấu hiệu lâm sàng tinh tế và sự thận trọng có thể giúp bác sĩ nhận biết trẻ nào thực sự bị bệnh. Hai hội chứng nhiễm trùng cổ sâu phổ biến nhất là áp – xe khoang sau hầu (RPA: retropharyngeal abscess) và áp – xe khoang quanh hầu (PPA: parapharyngeal abscesses), là hậu quả của chấn thương xuyên thấu hoặc do lây lan từ các vùng kế cận. Chúng là những biến chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp trên hiếm gặp ở trẻ em, do sự lây lan từ ổ nhiễm trùng đến các hạch bạch huyết sau hầu. Tương tự như vậy, phần lớn các nhiễm trùng ở khoang quanh hầu phát sinh từ các hạch bạch huyết trong khoang này. Trước đây, nhiễm trùng khoang cổ sâu ở trẻ em thường gây ra bệnh suất và tỉ lệ tử vong cao do tắc nghẽn đường thở, viêm trung thất, huyết khối tĩnh mạch cảnh cổ, viêm phổi do hít phải, hoặc phình động mạch cảnh. Những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh và điều trị bằng kháng sinh đã giúp phát hiện sớm bệnh, làm giảm đáng kể các biến chứng. Ngày nay,viêm nhiễm vùng khoang cổ sâu hiếm khi dẫn đến những hậu quả lâu dài nếu được phát hiện sớm. 

RPA phổ biến hơn ở bé trai và tuổi trung bình khi được chẩn đoán là 4 tuổi. Các hạch bạch huyết hạch sau hầu sẽ phát triển đầy đủ vào năm 5 tuổi, do đó áp – xe hiếm khi xuất hiện ở trẻ lớn hơn, trừ khi liên quan đến chấn thương. Các triệu chứng phổ biến nhất khi nhập viện là: sốt, đau cổ, vẹo cổ, khó nuốt, nổi hạch cổ, đau họng, các triệu chứng ít gặp hơn là: suy hô hấp và /hoặc thở rít (stridor). Khám thực thể thường cho thấy chứng khó cử động cổ và sưng hạch lympho cổ. RPA thường xảy ra ở trẻ em trước tuổi biết nói, vì vậy có thể khó có thể ghi chép được tiền sử bệnh chi tiết. Do đó nếu trẻ khó cử động cổ và bị sốt thì đó là chứng cứ lâm sàng quan trọng để chẩn đoán RPA hoặc PPA. Hãy thận trọng trước khi kết luận “một trẻ không muốn cử động cổ” mắc một trong những chứng cứng cổ do viêm họng hầu nêu trên (garden-variety pharyngitis ortorticollis). 

Chẩn đoán phân biệt khá rộng,bao gồm: viêm họng, viêm niêm mạc miệng (stomatitis), viêm hạch bạch huyết cổ, viêm màng não, và trong trường hợp xuất hiện suy hô hấp hoặc thở rít, chẩn đoán là sưng và viêm nắp thanh quản. Áp–xe quanh amiđan, mặc dù không được xếp vào dạng nhiễm trùng khoang cổ sâu, nhưng nó có rất nhiều triệu chứng tương tự. Tuy nhiên,dấu hiệu để nhận biết áp–xe quanh amiđan là sự xuất hiện một “nhú” ở phía sau của ngạc mềm  và lưỡi gà bị lệch khi khám thực thể.

Việc kiểm tra miệng hầu ở trẻ em trên thực tế khá khó khăn tuy nhiên là điều không thể tránh khi nghi ngờ trẻ có nhiễm trùng khoang cổ sâu. Trên thực tế, hình ảnh họng bình thường ở những trẻ này là một dấu hiệu nguy hiểm. Nếu trẻ hợp tác, có thể thấy “nhú” xuất hiện ở phía sau hầu. Chụp X-quang cổ bình diện bên có thể giúp khẳng định chẩn đoán RPA. Tuy nhiên, phải chụp đúng bên và trẻ phải giữ cổ ngửa ra khi hít vào để tránh chẩn đoán nhầm. Như vậy, việc này khá khó khăn ngay cả ở các trung tâm chuyên khoa nhi và kết quả dương tính giả là khá phổ biến. Các kết quả hình ảnh trên phim X-quang thẳng trùng khớp với RPA bao gồm: chiều sâu của khoang trước đốt sống (prevertebral space) tăng so với đường kính trước–sau (anteroposterior measurement) của thân đốt sống kế cận; hoặc khoang sau hầu > 7 mm ở C2; hoặc >14 mm ở C6. Một cách nhận biết khác đó là: chiều rộng của khoang trước đốt sống (prevertebral space) không vượt quá 1/2 độ dày của thân đốt sống đối với các đốt sống từ C1 – C4, hoặc không vượt quá độ dày của thân đốt sống đối với các đốt từ C5 – C7. Kích thước của khoang trước đốt sống có thể thay đổi khi khóc, nuốt, hoặc thông khí (đặc biệt ở trẻ sơ sinh). Do đó không khuyến khích sử dụng X-quang trong trường hợp này, trừ khi bệnh nhân không ổn định. 

Chụp CT cổ có cản quang là phương pháp được lựa chọn trong chẩn đoán RPA và PPA; độ nhạy trong phát hiện áp–xe  dao động từ 72% -81% và độ đặc hiệu từ 57% – 59%. Khi phát hiện thấy bất thường trên CT scan, việc quan trọng là trao đổi với bác sĩ chuyên khoa TMH về phác đồ điều trị. Phẫu thuật dẫn lưu áp–xe từng được coi là điều trị tiêu chuẩn cho RPA và PPA. Tuy nhiên hiện nay các tài liệu ủng hộ việc sử dụng thử kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch vào thời điểm bắt đầu điều trị, trừ khi bệnh nhân không ổn định; hoặc xuất hiện ổ áp-xe bắt sáng vành ngoài, đường kính dọc 20 mm trên CT scan. Lợi ích của việc điều trị bằng thuốc bao gồm: tránh thương tổn do thần kinh và mạch máu lớn mà không làm tăng thời gian nằm viện.

Mẫu cấy lấy từ ổ áp–xe thường chứa nhiều loại vi trùng. Các chủng vi khuẩn phổ biến nhất thu được từ mẫu dịch cấy lấy từ phòng mổ là Staph aureus, kể cả MRSA, Strep pyogenes (Streptococcus nhóm A), và vi khuẩn đường hô hấp kị khí. Các dòng kháng sinh ban đầu nên nhắm vào những vi  khuẩn này.

Cho dù lựa chọn phương pháp điều trị nào: dùng thuốc hay phẫu thuật, thời gian nằm viện cho cả hai nhóm trung bình từ 3 đến 5 ngày đối với trẻ nhiễm trùng khoang cổ sâu. Tỷ lệ tái phát thấp, dưới 5%. Khi được phát hiện sớm và được điều trị hợp lý, trẻ sẽ có tiên lượng rất khả quan.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Nghĩ tới nhiễm trùng khoang cổ sâu ở trẻ bị sốt và khó cử động cổ, hoặc vẹo cổ.
• X-quang cổ một bên có thể giúp xác nhận chẩn đoán nếu được thực hiện đúng cách, thường chỉ dùng cho trẻ không ổn định.
• Chụp CT vùng cổ có cản quang là biện pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn, mặc dù độ đặc hiệu của nó đối với áp – xe khá thấp 57%
• Hội chẩn sớm với các bác sĩ chuyên khoa TMH để tìm ra phương pháp điều trị.
• Đối với trẻ em ổn định và đường kính ổ áp xe <20 mm trên phim CT, sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch ban đầu là phương pháp điều trị được khuyến cáo hiện nay, sau đó cần can thiệp phẫu thuật nếu tình trạng không được cải thiện.