Giải Áp Tràn Khí Màng Phổi Áp Lực Nhận Biết Đối Tượng Cần Chọc Kim Giải Áp

A.RUN NAJR, MD, MPH

Bệnh nhân ​suy hô hấp, nhịp tim nhanh kèm tĩnh mạch cổ nổi, huyết áp tụt ​⇒ cần nghĩ ngay đến tràn khí màng phổi áp lực (tension pneumothorax). Những đối tượng nguy cơ bao gồm những bệnh nhân COPD với các bóng khí ở phổi, nam cao và gầy, những người hút tẩu (bong/pipe hitters) và bất kỳ ai có chấn thương ngực. ​Cần phải nhớ, không phải tất cả tràn khí màng phổi cần phải được giải áp. Nhiều trường hợp tràn khí màng phổi ​<10–15% kích thước khoang màng phổi, có thể điều trị không xâm lấn và ​sẽ tự hấp thu lại mà không cần can thiệp sâu hơn ngoại trừ việc phải theo dõi sát. Và những trường hợp cần can thiệp khẩn cấp cuối cùng cũng sẽ cần đặt dẫn lưu màng phổi. 

Nhóm đối tượng đặc biệt cần chọc kim giải áp đó là những bệnh nhân ​huyết động không ổn định, và đó chính là tràn khí màng phổi áp lực. Hãy thật nhẹ nhàng và thận trọng với những trường hợp ổn định – đừng chọc kim họ và sau đó buộc phải dẫn lưu màng phổi vì tràn khí màng phổi do mình vừa chọc kim

Chọc kim giải áp chỉ được chỉ định duy nhất nếu có tình trạng tràn khí tăng áp lực có nguy cơ gây ức chế hô hấp, huyết động. Cũng cần phải nhớ rằng: ​có một cái kim giải áp trong ngực, không có nghĩa là nó sẽ được giải áp​. Rất thường xuyên, bạn sẽ nhân được báo cáo từ đơn vị cấp cứu rằng có khí phun ra và triệu chứng bệnh nhân cải thiện chỉ để thấy rằng kim không bao giờ tự nó đi xuyên qua thành ngực. Hoặc có thể nó đã làm, nhưng sau đó, nó bị xoắn lại và tràn khí màng phổi lại tái lập. Hãy lắng nghe cơ thể bệnh nhân, đánh giá sinh hiệu, và hãy đưa ra quyết định chọc kim một lần nữa nếu cần. ​Tràn khí màng phổi áp lực không bao giờ chẩn đoán bằng X quang ngực. 

ĐIỂM MỐC

Bạn cần phải chắc rằng bệnh nhân trước mặt bạn là một trường hợp tràn khí màng phổi áp lực có triệu chứng với và sắp sửa rơi vào trạng thái suy tuần hoàn hô hấp. Ngay lập tức, bạn phải tìm được khoảng gian sườn 2 trên đường trung đòn và chọc kim vào. Đi kim thẳng là một chuyện nghe có vể dễ – và thực sự là dễ vậy sao? Đầu tiên, đôi khi vị trí chọc có thể không phải chỗ mà bạn nghĩ: chúng ta thường nhầm lẫn đường qua vú (mammillary line) với đường giữa đòn (midclavicular line) cũng như thất bại trong việc xác định khoảng gian sườn 2. Có nhiều nhầm lẫn làm tăng nguy cơ tổn thương các mạch máu của tim, của vùng dưới đòn và của phần trong vú.  Hãy thử kỹ thuật này:  

–      Tìm hõm ức (sternal notch) và trượt ngón tay của bạn xuống dọc đường giữa cho đến khi bạn sờ được một chỗ gồ xương – Đó là góc Louis và là nơi xương sườn 2 gắn vào. Từ đây, di chuyển ngón tay của bạn sang bên, trên bề mặt xương sườn 2 và sau đó đi xuống và vào khoảng gian sườn 2 ngay dưới đó. Tiếp tục đưa ngón tay đi dọc theo khoảng gian sườn mềm và cong này cho đến khi ngón tay nằm trên đường chính giữa khoảng cách từ hõm ức đến khớp quạ đòn ⇒ đánh dấu điểm cần chọc. Phụ thuộc vào giới tính và cấu trúc cơ thể, vị trí này có thể nằm bất cứ nơi đâu khu vực xung quanh núm vú.

–      Con người ngày càng tăng cân theo đà phát triển chung của thế giới, cơ hội để catheter có thể thành công đi vào khoang màng phổi đúng vị trí ngày càng thấp đi. Một vài nghiên cứu đã chỉ ra lên đến ½ trường hợp sẽ thất bại khi ta giải áp với catherter thường 45 mm tại gian sườn 2! Chỉ riêng cơ ngực ở đàn ông cũng đã có thể dày hơn thế. Trong những trường hợp như này, cân nhắc chọc tại ​đường nách giữa ngang khoảng gian sườn 5 (cùng vị trí mà bạn đặt ống dẫn lưu ngực) vì thành ngực ở đây có xu hướng mỏng hơn với ít cơ hơn và không có mạch máu lớn. Điểm này cũng có thể khó xác định ở những bệnh nhân to béo, cho nên hãy tập luyện kỹ thuật này: Cho bệnh nhân nằm ngửa và vai thả lỏng, đưa một bàn tay xòe ra với ngón tay cái và lòng bàn tay hướng về bệnh nhân và đặt vào trong hố nách của họ cho đến khi ngón cái của bạn nằm trên rãnh delta ngực (deltopectoral groove) và sau đó nâng lên một đoạn tối đa mà bạn có thể mà không làm nâng vai. Trừ trường hợp với bệnh nhi, bề rộng tại đốt bàn ngón 5 xấp xỉ khoảng gian sườn 5 tại đường nách giữa. Ở những bệnh nhân siêu béo phì hoặc gymer, thành ngực có thể vẫn quá dày và bạn có thể cân nhắc dùng kim dài hơn (kim chọc tủy) hoặc thậm chí cắt nhanh xuống xương sườn trước khi chọc kim. Hãy ghi nhớ rằng càng nhiều mô cơ phủ trên, càng có nguy cơ kim bị vặn xoắn và làm tràn khí màng phổi tái lập. Lơi ích khác của việc chọc tại gian sườn 5 là đây là vị trí thường dùng để đặt ống dẫn lưu màng phổi, sẽ giúp làm giảm đi số tổn thương gây ra trên bệnh nhân. 

ĐỪNG QUÊN MÁY SIÊU ÂM!

Trong khi chúng tôi nói với bạn rằng bạn không được bao giờ chẩn đoán tràn khí màng phổi áp lực dựa trên X quang, thì chỉ một vài giây bỏ ra với đầu dò có thể giúp chẩn đoán phân biệt khí với dịch trong lồng ngực, thấy được cách mà quả tim đang hoạt động, cũng như xác định được khoảng gian sườn mà bạn thậm chí không thể cảm nhận. Đừng quên rằng siêu âm cũng có ích sau khi giải áp, vì nó giúp chúng ta kiểm tra xem liệu rằng có tình trạng tràn khí tái lập hoặc xem xem liệu có sót kim trong khoang màng phổi hay không. 

VẬY CÒN ỐNG NONG THÌ SAO?

Mặc dù không có ích trong chọc kim giải áp, ống nong (bougie) có thể vô giá trong thực hành đặt ống dẫn lưu ngực. Thay vì sử dụng ngón tay của bạn để giữ đường vào khoang màng phổi mở rộng trong khi cố hoàn thành phần việc còn lại bằng một tay, cân nhắc dùng ống nong như là dây wire để thực hiện kỹ thuật Seldinger hiệu chỉnh. Sau khi đi vào khoang màng phổi với Kelly và nhanh chóng xác nhận đây là khoang màng phổi bằng cách quét 360 độ với ngón tay của bạn, đưa đầu ống nong vào đủ xa để chắc chắn rằng nó sẽ không rơi ra. Điều này sẽ giúp giải phóng cả hai tay của bạn trong khi vẫn đảm bảo không làm mất đường vào, giống y như đặt đường truyền trung tâm. Nó cũng có thể giúp bạn tránh những tai nạn như bị cắt nhầm vào ngón tay hoặc để rơi một mẩu găng vào trong khoang ngực vì các mảnh xương sườn gãy rất sắc bén vẫn đang liên tục chuyển động. Nó cũng giúp đưa đầu ống dẫn lưu màng phổi vào. Và hãy ghi nhớ trong đầu rằng kỹ thuật Seldinger hiệu chỉnh sử dụng ống nong chuẩn sẽ chỉ hoạt động với ống dẫn lưu loại lớn (French chest tubes).

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Tràn khí màng phổi áp lực là ​một chẩn đoán lâm sàng, không dựa vào chẩn đoán hình ảnh.
• 2. Tràn khí màng phổi im lặng có thể không cần các kỹ thuật xâm lấn hoặc có thể trì hoãn để đợi đặt ống dẫn lưu ngực vô trùng.
• 3. Việc chọc kim không đảm bảo có thể giải áp​. Hãy nắm các điểm mốc ở cả hai điểm chọc ngang ​khoảng gian sườn 2 và 5 vì đặc điểm giải phẫu cơ thể có thể tác động đáng kể đến sự thành công.
• 4. Siêu âm có thể là công cụ hữu hiệu giúp đưa ra quyết định trên lâm sàng, và các ống nong có thể là công cụ hỗ trợ trong việc đặt ống dẫn lưu ngực.